脂肪肉腫（後腹膜）

🧠 全体像：脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） は脂肪細胞分化 adipocyte differentiation 脂肪細胞分化（adipocyte differentiation） adipocyte differentiation（脂肪細胞分化） を示す悪性間葉系腫瘍 malignant mesenchymal tumor 悪性間葉系腫瘍（malignant mesenchymal tumor） malignant mesenchymal tumor（悪性間葉系腫瘍） で、後腹膜は下肢と並んで好発部位の一つである。後腹膜という部位の性質上、腫瘍がかなり大きくなるまで症状が出にくく、亜型によって分子背景・生物学的悪性度が大きく異なる点が診断・治療上の要点になる。

現行分類における亜型

現行の分類はWHOWHO（World Health Organization）軟部・骨腫瘍分類第5版（2020年5月刊行）に基づく。この版の主な変更点は、分子学的特徴づけの進歩にもとづく分類の精緻化、補助診断法の整備、新規腫瘍型の追加である¹。

💡 「異型脂肪腫様腫瘍atypical lipomatous tumor異型脂肪腫様腫瘍（atypical lipomatous tumor）atypical lipomatous tumor（異型脂肪腫様腫瘍）」と「高分化型脂肪肉腫well-differentiated liposarcoma高分化型脂肪肉腫（well-differentiated liposarcoma）well-differentiated liposarcoma（高分化型脂肪肉腫）」は、同じものの別名である。 組織学的にも遺伝学的にも同一の腫瘍で、名前を分けているのは発生部位——正確には「完全切除ができるかどうか」——である。四肢のように広範切除が可能な部位では異型脂肪腫様腫瘍 atypical lipomatous tumor 異型脂肪腫様腫瘍（atypical lipomatous tumor） atypical lipomatous tumor（異型脂肪腫様腫瘍） （ALT）が優先される名称で、後腹膜や縦隔のように完全切除が実行可能でない部位では高分化型脂肪肉腫 well-differentiated liposarcoma 高分化型脂肪肉腫（well-differentiated liposarcoma） well-differentiated liposarcoma（高分化型脂肪肉腫） （WDLPS）と呼ぶ。後腹膜・縦隔のWDLPSは局所侵襲性 locally aggressive 局所侵襲性（locally aggressive） locally aggressive（局所侵襲性） の発育と再発を繰り返し、多臓器の合併切除を要する広範な手術によって高い有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を伴うのに対し、四肢の同一組織像の腫瘍（ALT）の切除は侵襲が小さい²。⚠️ したがって「後腹膜だから高分化型脂肪肉腫 well-differentiated liposarcoma 高分化型脂肪肉腫（well-differentiated liposarcoma） well-differentiated liposarcoma（高分化型脂肪肉腫） と呼ぶ」のであって、四肢のALTより組織学的に悪性度が高いという意味ではない。名称の差は生物学的悪性度ではなく、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） と再発リスクを反映している。

⚠️ 後腹膜という部位では特にALT/WDLPS〜DDLPSの系列が代表的であり、MDM2・CDK4増幅の証明（蛍光in situハイブリダイゼーション hybridization ハイブリダイゼーション（hybridization） hybridization（ハイブリダイゼーション） や免疫染色）が、細胞に乏しい脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）との鑑別、および高分化型と脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を理解するうえで中心的な役割を果たす。

💡 「後腹膜では高分化型〜脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型が代表的」を数字で確認する。 根治目的で手術された原発性後腹膜脂肪 retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat） retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫177例の内訳は、高分化型99例（56%）、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型65例（37%）、粘液型9例（5%）、円形細胞型4例（2%）で、高分化型と脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型で全体の93%を占めた⁵。四肢に多い粘液型が後腹膜では少数派である点も、この分布から読み取れる。

💡 MDM2・CDK4の位置づけ。 診断はMDM2とCDK4の免疫染色に導かれ、対応する遺伝子の増幅の証明によって確定するという順序をとる。免疫染色を単独の決め手にしないのは、二次変化を伴う脂肪腫 lipoma 脂肪腫（lipoma） lipoma（脂肪腫） が偽陽性となりうるためで、特に生検検体で判定を損なう。p16を加えた検討では、MDM2陽性かつp16陽性の腫瘍はすべてALT/WDLPS、MDM2陰性かつp16陰性の腫瘍はすべて良性脂肪性腫瘍であり、マーカーの組み合わせが特異度を上げる³。

発生から進展までの流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte differentiation'>脂肪細胞分化</span>を示す<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mesenchymal'>間葉系</span>前駆細胞"] --> B{"分子異常のタイプ"}
    B -->|"MDM2・CDK4増幅"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ALT/WDLPS'>高分化型脂肪肉腫</span>"]
    C --> D["追加の分子異常"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dedifferentiation'>脱分化</span>型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Liposarcoma'>脂肪肉腫</span>（DDLPS）へ移行"]
    B -->|"DDIT3-FUS/EWSR1融合"| F["粘液型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Liposarcoma'>脂肪肉腫</span>"]
    F --> G["円形細胞成分の増加"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>化"]

肉眼・組織所見

肉眼的には境界明瞭な軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） として発見されることが多いが、大型病変では脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） を伴う。組織学的には脂肪芽細胞 lipoblasts 脂肪芽細胞（lipoblasts） lipoblasts（脂肪芽細胞） が鍵となる細胞で、多空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） 性の細胞質と、脂肪滴に圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） されて扇形・鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） に変形した異型核を示す。周囲の骨格筋への浸潤がみられることもある。

臨床的特徴と治療

無痛性の腫瘤として、あるいは増大に伴う圧迫症状として気づかれる。後腹膜という広い空間の性質上、症状が出る頃には相当な大きさに達していることが多い。治療の基本は広範切除であるが、後腹膜では周囲臓器との位置関係から完全切除が難しいことが多く、特にDDLPSは局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） が高い。放射線療法・化学療法は補助的に検討されるが、手術単独に比べた上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は亜型・症例により異なる。

💡 「大きくなるまで気づかれない」の実測値。 原発性後腹膜脂肪 retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat） retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫177例では、最大腫瘍径largest tumor size 最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径） の総和 sum 総和（sum） sum（総和） で表した腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） の中央値が26 cm（範囲5〜139 cm）だった。多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） では脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型は高分化型に比べ死亡リスクが6倍で、組織亜型と切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） が生存の予後因子だった。脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型であること、および（腎摘Nephrectomy 腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘） を除く）隣接臓器の合併切除を要したことが、局所再発・遠隔再発リスクの上昇と関連した⁵。

💡 高分化型と脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型は再発のたびに入れ替わりうる。 22施設の初回局所再発後腹膜脂肪 retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat） retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫421例では、原発が脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型だった230例のうち34例（15%）が再発時に高分化型を示し、逆に原発が高分化型だった191例のうち54例（28%）が再発時に脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型を示した。6年全生存率は脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型→脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型40%、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型→高分化型73%、高分化型→高分化型76%、高分化型→脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型56%（p<0.001）と分化の推移で大きく異なる一方、6年時点の二度目の局所再発発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はどの群でも63〜77%と一様に高かった⁴。⚠️ 「高分化型だから予後がよい」と一度の組織診断で決めつけず、再発時に改めて分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） を評価する必要がある。

軟部腫瘍全般の疫学・病因・組織型・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断、治療の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は軟部腫瘍の治療を参照する。

まとめ

• 後腹膜脂肪retroperitoneal fat 後腹膜脂肪（retroperitoneal fat）retroperitoneal fat（後腹膜脂肪） 肉腫は高分化型 ALT/WDLPS 高分化型（ALT/WDLPS） ALT/WDLPS（高分化型） 〜脱分化 dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation） dedifferentiation（脱分化） 型（DDLPS）の系列が代表的で、MDM2・CDK4増幅が診断の中心的マーカーである。ALTとWDLPSは同一実体の別名で、完全切除の可否（四肢か、後腹膜・縦隔か）で呼称が変わる²。
• 粘液型脂肪肉腫 Liposarcoma 脂肪肉腫（Liposarcoma） Liposarcoma（脂肪肉腫） はDDIT3-FUS/EWSR1融合を特徴とし、円形細胞成分の増加が高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 化を意味する。
• 脂肪芽細胞lipoblasts 脂肪芽細胞（lipoblasts）lipoblasts（脂肪芽細胞） （多空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） 性細胞質＋扇形異型核）が組織診断の鍵となる細胞である。
• 後腹膜という部位のため発見が遅れやすく、完全切除の困難さと局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） の高さが治療上の課題になる。