滑膜肉腫（皮下組織、二相型）

🧠 全体像：滑膜肉腫 Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma） Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） は名称に反して滑膜由来ではない、由来不明の悪性間葉系腫瘍 malignant mesenchymal tumor 悪性間葉系腫瘍（malignant mesenchymal tumor） malignant mesenchymal tumor（悪性間葉系腫瘍） で、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） 付近や四肢に好発する。診断は組織形態だけでなく特徴的な染色体転座 chromosomal translocation 染色体転座（chromosomal translocation） chromosomal translocation（染色体転座） の証明に基づく点が要点である。

名称の誤解を避ける

「滑膜」という名前から関節滑膜由来と誤解されやすいが、実際には真の滑膜組織との系統的な関連は証明されておらず、由来不明の間葉系腫瘍 mesenchymal tumor 間葉系腫瘍（mesenchymal tumor） mesenchymal tumor（間葉系腫瘍） として扱われる。

💡 「滑膜由来ではない」の直接の根拠。 正常滑膜・絨毛結節性滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）・滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） を並べて免疫染色とレクチン lectin レクチン（lectin） lectin（レクチン） 結合で比較した古典的研究では、正常滑膜と絨毛結節性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） の被覆細胞はビメンチン vimentin ビメンチン（vimentin） vimentin（ビメンチン） 陽性でケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） にも上皮膜抗原 epithelial membrane antigen 上皮膜抗原（epithelial membrane antigen） epithelial membrane antigen（上皮膜抗原） にも陰性だったのに対し、滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） の裂隙被覆細胞はケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） 陽性かつ上皮膜抗原 epithelial membrane antigen 上皮膜抗原（epithelial membrane antigen） epithelial membrane antigen（上皮膜抗原） 陽性で、レクチンlectin レクチン（lectin）lectin（レクチン） 結合パターンも明確に異なった。この差から、滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） は真の上皮分化をもつ癌肉腫 carcinosarcoma 癌肉腫（carcinosarcoma） carcinosarcoma（癌肉腫） 様の腫瘍であり、「滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）」という語は誤称であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された¹。名称は現在も慣用として残るため、名前と組織発生を切り離して覚える。大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） 付近に好発するため周囲の関節炎・滑膜炎synovitis 滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） と臨床的に紛らわしく、しばしば診断が遅れる原因になる。

発生機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromosomal translocation'>染色体転座</span> t(X;18)"] --> B["18番染色体SS18遺伝子とX染色体SSX1・SSX2遺伝子の融合"]
    B --> C["SS18-SSX融合タンパクによる異常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcriptional regulation'>転写制御</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenchymal tumor'>間葉系腫瘍</span>細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic proliferation'>腫瘍性増殖</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Monophasic'>単相型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biphasic'>二相型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='undifferentiated type'>未分化型</span>のいずれかの構築で発育"]

SS18（旧称SYT）とSSX1またはSSX2の融合遺伝子が診断の分子的な裏付けとなり、FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）法やRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）法で検出する。90%超の症例でSS18とSSX1・SSX2・まれにSSX4との融合遺伝子を認め、これが病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 上の決め手（pathognomonic）となる²。

組織像と免疫組織化学

免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） ではサイトケラチン cytokeratinサイトケラチン（cytokeratin） cytokeratin（サイトケラチン）・EMA（上皮成分の証明）とTLE1（比較的高感度だが特異度は限定的）が診断の補助になるが、確定診断は染色体転座 chromosomal translocation染色体転座（chromosomal translocation） chromosomal translocation（染色体転座）・融合遺伝子の証明による。

⚠️ TLE1の「特異度は限定的」を数字で押さえる。 13研究を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、TLE1の平均感度94%（95%CI 91〜97%）に対し平均特異度は81%（95%CI 72〜91%）、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） は75%（95%CI 62〜87%）にとどまる一方、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） は96%（95%CI 93〜98%）だった³。つまりTLE1陰性は滑膜肉腫 Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma） Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） を除外する方向に強く効くが、TLE1陽性だけでは滑膜肉腫 Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma） Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） と言えない。骨・軟部腫瘍163例の全割面 cut surface 割面（cut surface） cut surface（割面） 標本を用いた検討でも、滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） 20例中18例（90%）が陽性だった一方、非滑膜肉腫 Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma） Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） 143例中53例（37%）も陽性で、とくに鑑別に挙がる末梢神経鞘腫瘍 peripheral nerve sheath tumor 末梢神経鞘腫瘍（peripheral nerve sheath tumor） peripheral nerve sheath tumor（末梢神経鞘腫瘍） （シュワン細胞腫Schwannoma シュワン細胞腫（Schwannoma）Schwannoma（シュワン細胞腫） 100%、神経線維腫Neurofibroma 神経線維腫（Neurofibroma）Neurofibroma（神経線維腫） 33%、悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） 30%）が高率に染まった⁴。TLE1が確定診断にならず融合遺伝子の証明を要するのは、この重なりのためである。

臨床像と治療

⚠️ 若年成人に好発し（30歳未満に多い²）、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） 付近では初期に関節炎様の症状として現れることがあるため、単純な滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） やガングリオン ganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。多くは無症候性の緩徐増大する腫瘤として気づかれ、肺・骨への転移をきたしうる。治療は外科的広範切除に放射線療法を組み合わせ、必要に応じて化学療法を追加する。

由来不明の軟部腫瘍としての類縁疾患（胞巣状軟部肉腫との比較を含む）は由来不明の軟部腫瘍、軟部腫瘍全般の疫学・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・治療は軟部腫瘍の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断と軟部腫瘍の治療を参照する。

まとめ

• 滑膜肉腫Synovial Sarcoma 滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫） は名称に反して真の滑膜由来ではなく、由来不明の悪性間葉系腫瘍 malignant mesenchymal tumor 悪性間葉系腫瘍（malignant mesenchymal tumor） malignant mesenchymal tumor（悪性間葉系腫瘍） である。
• 診断の中心はt(X;18) SS18-SSX融合遺伝子の証明であり、単相型Monophasic単相型（Monophasic）Monophasic（単相型）・二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）・未分化型undifferentiated type 未分化型（undifferentiated type）undifferentiated type（未分化型） のいずれの構築でも分子診断 molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics） molecular diagnostics（分子診断） が要となる。
• 二相型Biphasic 二相型（Biphasic）Biphasic（二相型） は紡錘形細胞 spindle cells 紡錘形細胞（spindle cells） spindle cells（紡錘形細胞） と腺様上皮構造の混在が特徴で、肥満細胞の混在も特徴的だが非特異的な所見である。
• 大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） 付近の好発により関節炎様症状で発症し、滑膜炎synovitis 滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい点に注意する。