皮膚悪性黒色腫

🧠 全体像：皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 由来の悪性腫瘍で、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）や有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） とは別系統の腫瘍である。臨床ではABCDE、病理では非対称性、境界部活性、表皮内上方進展pagetoid spread表皮内上方進展（pagetoid spread）pagetoid spread（表皮内上方進展）、真皮浸潤を評価し、予後にはClarkレベル Clark level Clarkレベル（Clark level） Clark level（Clarkレベル） よりBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍が重要である。

臨床的なABCDE

ABCDEは疑うための手掛かりであり、すべてを満たす必要はない。特に変化 evolution 変化（evolution） evolution（変化） を重視する。

病理学的所見

flowchart TD
    A["異型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>の増殖"] --> B["表皮内・境界部で水平方向へ進展"]
    B --> C["真皮へ浸潤"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>が増加"]
    D --> E["リンパ管・血管へ侵入"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node metastasis'>所属リンパ節転移</span>"]
    E --> G["遠隔臓器転移"]

表在拡大型superficial spreading melanoma 表在拡大型（superficial spreading melanoma）superficial spreading melanoma（表在拡大型） などでは水平方向の増殖相 radial growth phase 増殖相（radial growth phase） radial growth phase（増殖相） から垂直方向の増殖相 vertical growth phase 増殖相（vertical growth phase） vertical growth phase（増殖相） へ進む考え方が有用である。ただし、結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） 黒色腫は明瞭で長い水平方向増殖相を欠くことがあり、すべての病型に同じ順序を当てはめない。

誤った「皮膚癌の進行順序」

有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）、基底細胞癌basal cell carcinoma基底細胞癌（basal cell carcinoma）basal cell carcinoma（基底細胞癌）、悪性黒色腫は、それぞれ異なる細胞系統から生じる独立した腫瘍である。

⚠️ 有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） が基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） へ変化し、さらに悪性黒色腫になるという直線的な進行はない。

深達度評価

💡 「BreslowよりClark」は感覚ではなく数字で決着した。 13のがんセンター・研究グループが集めた30,450例のうち、臨床・病理・追跡情報が完備した17,600例のCox比例ハザード hazard (vs. risk) ハザード（hazard (vs. risk)） hazard (vs. risk)（ハザード） 解析で、T分類では腫瘍厚と潰瘍が最も強力な生存予測因子であり、浸潤レベル（ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル））が有意な影響をもったのは薄い黒色腫の亜群に限られた²。ClarkレベルClark level Clarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル） を覚えておく価値はあるが、それ単独でリスクを二分できないのはこの結果による。

⚠️ AJCC第8版（2017年）でT1の定義から有糸分裂率 mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate） mitotic rate（有糸分裂率） が外れた。 1998年以降に診断された10施設46,000例超のデータベースに基づく改訂で、T1a・T1bの定義は次のように書き換えられた。

第7版ではT1の細分に有糸分裂率 mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate） mitotic rate（有糸分裂率） が用いられていたが、第8版では有糸分裂率 mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate） mitotic rate（有糸分裂率） はT分類の基準ではない。同じ改訂で、腫瘍厚は0.1 mm単位で記録、病理病期pathological stage 病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期） IAはT1b N0 M0を含むよう拡大、N分類の「microscopic／macroscopic」は「clinically occult／clinically apparent」へ置換、III期の予後群は3群から4群（IIIA〜IIID）へ、微小衛星病巣 satellite lesions衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣）・衛星病巣satellite lesions衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣）・in-transit転移in-transit metastasis in-transit転移（in-transit metastasis）in-transit metastasis（in-transit転移） はN1c／N2c／N3cへ、LDHLDH（lactate dehydrogenase）高値だけではM1cへ上げないよう変更され、中枢神経系転移にM1dが新設された¹。旧版の「有糸分裂率mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate）mitotic rate（有糸分裂率） でT1a/T1bを分ける」という覚え方は消さず、第7版の基準として位置づけて残す。

紫外線曝露は重要な危険因子だが、肢端型・粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） など紫外線との関連が弱い黒色腫もある。

所属リンパ節への転移は H1-090：悪性黒色腫のリンパ節転移、脳転移は H1-088：悪性黒色腫の脳転移 で確認する。

まとめ

• 悪性黒色腫はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） 由来で、BCC・SCCの延長上にある腫瘍ではない。
• ABCDEは臨床的な疑いの手掛かりで、変化を重視する。
• 水平・垂直増殖vertical growth 垂直増殖（vertical growth）vertical growth（垂直増殖） の概念は病型により異なる。
• 予後評価ではBreslow厚 Breslow thickness Breslow厚（Breslow thickness） Breslow thickness（Breslow厚） と潰瘍が中心で、ClarkレベルClark level Clarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル） だけでリスクを二分しない。