重症患者の臨床栄養：スクリーニング・エネルギー設計・微量栄養素・再栄養症候群

🧠 全体像：重症患者の栄養は「いつ・どれだけ・どの経路で・何を足すか」を病相に合わせて決める治療である。急性早期は体が自分の貯蔵を壊して熱量を作る（内因性エネルギー産生 energy productionエネルギー産生（energy production） energy production（エネルギー産生））ため、与えすぎが害になる。少量から始めて3〜7日で目標へ段階的に増やし、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） はビタミン・微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） を別に足し、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） （リン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） の急落）を見逃さない。 評価法の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価法、周術期の栄養は周術期管理perioperative management周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）を参照する。

重症患者で栄養が問題になる理由

重症患者は水・エネルギー・蛋白質・微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） のすべてを外から補う立場にあり、欠乏、消費の増大、摂取・吸収・配合の困難が重なる。高齢・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・重症化とともに入室時点で低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の人が多く、急性期の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） で筋肉が急速に失われる。筋量・筋力の回復には年単位を要することがあり、ICU死亡が減った現在は退院後の機能と生活の質が目標になる。栄養は転帰を左右できる数少ない介入であり、ICU滞在は院内滞在の一部にすぎないので、栄養計画を退室時要約に書いて病棟・栄養チームへ引き継ぐ。

スクリーニングとアセスメント

ICUに48時間を超えて滞在する患者は全員が低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） のリスクありとみなす。 ICU専用に検証された指標は無く、既存の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではNRS 2002とMUSTが死亡の予測力が最も強く、簡便である。¹

flowchart TD
    A["入院24時間以内に初期スクリーニング（約5分）"] --> B{"4問のどれかに「はい」か"}
    B -->|"すべて「いいえ」"| C["週1回の再スクリーニング"]
    B -->|"1つでも「はい」"| D["最終スクリーニングで点数化"]
    D --> E{"年齢補正後の合計3点以上か"}
    E -->|"はい"| F["栄養リスクあり：原因評価・栄養療法・経過観察"]
    E -->|"いいえ"| C

初期スクリーニングの4問は、BMI 20.5未満、過去3か月の体重減少、直近1週間の摂取低下、重症疾患の有無である。最終スクリーニングでは「栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）」と「疾患の重症度」を各0〜3点で採点し、70歳以上は1点を加える。²

💡 重症度3の例に「集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 患者」と「頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）」が入っているので、重症のICU患者は疾患の項だけで3点に達しやすい。ICUでは「リスクがあるか」を篩うより、体重減少・BMI・筋量・摂取量といった栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） そのものを評価して個別化する意味が大きい。

低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） のアセスメントは、入室前の意図しない体重減少 unintentional weight loss 意図しない体重減少（unintentional weight loss） unintentional weight loss（意図しない体重減少） や身体機能の低下の聴取、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、体組成body composition 体組成（body composition）body composition（体組成） と筋量・筋力の評価で行い、表現型と病因を組み合わせる基準を用いる（詳細は評価法の総論 common features総論（common features） common features（総論））。体重やBMIは低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を正確に反映せず、筋量は超音波・CT・生体電気インピーダンスbioelectrical impedance 生体電気インピーダンス（bioelectrical impedance）bioelectrical impedance（生体電気インピーダンス） で評価できる。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は体重減少に加えて血清アルブミン serum albumin血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン）・トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）・プレアルブミンの値で軽度〜重度の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を分類し、術前静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の適応にも低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を含める。現行では血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） とプレアルブミンは栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） でなく炎症を反映するため、栄養マーカーnutritional marker 栄養マーカー（nutritional marker）nutritional marker（栄養マーカー） や低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の重症度判定 severity grading 重症度判定（severity grading） severity grading（重症度判定） に用いない（授業資料が挙げる半減期はプレアルブミン約2日、トランスフェリンtransferrin トランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン） 約8日、アルブミン約20日で、腎不全・肝不全・体液移動では不正確）。³ 術前の栄養療法の適応・期間は周術期管理perioperative management周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）を正本とする。

エネルギーと蛋白質の設計

栄養療法は、①エネルギー需要と微量栄養素 micronutrient 微量栄養素（micronutrient） micronutrient（微量栄養素） の必要量、②代謝能力（タイミング）、③消化管の耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性（経路）、④筋量・機能の回復、の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で組み立てる。需要を測っても、その人が処理できる量が分かるわけではない点が要である。

flowchart TD
    A["人工呼吸中で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect calorimetry'>間接熱量測定</span>が使えるか"] -->|"使える"| B["測定した消費量を基準にする"]
    A -->|"使えない"| C["推算式：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>産生量から、または約20〜25 kcal/kg/日"]
    B --> D["急性早期は測定値の70%を超えない"]
    C --> E["最初の1週間は推定必要量の70%未満を優先"]
    D --> F["3日目以降に80〜100%まで増やす"]
    E --> F
    F --> G["3〜7日で目標量へ。蛋白質は1.3 g/kg/日を漸増"]

• 間接熱量測定indirect calorimetry間接熱量測定（indirect calorimetry）indirect calorimetry（間接熱量測定）は酸素消費量 oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption） oxygen consumption（酸素消費量） （VO₂）と二酸化炭素産生量 VCO₂ 二酸化炭素産生量（VCO₂） VCO₂（二酸化炭素産生量） から安静時エネルギー消費 energy expenditure エネルギー消費（energy expenditure） energy expenditure（エネルギー消費） 量を求める。Weirの式は REE（kcal/日）＝（VO₂×3.941＋VCO₂×1.11）×1,440（VO₂・VCO₂はL/分）。呼吸商Respiratory quotient, RQ呼吸商（Respiratory quotient, RQ）Respiratory quotient, RQ（呼吸商）（VCO₂/VO₂）は基質で変わり、炭水化物1.0、蛋白質0.8、脂肪0.7である。嫌気性代謝anaerobic metabolism 嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝） で乳酸の緩衝により CO₂ が増えると1を超え、炭水化物の過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） でも1を超える。測定は好気的 aerobic 好気的（aerobic） aerobic（好気的） 代謝と、呼吸器で測る値が組織の値を反映することを前提にする。
• 測定が不正確になる条件は、鼻カニューレnasal cannula 鼻カニューレ（nasal cannula）nasal cannula（鼻カニューレ） や非侵襲的換気 non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV） non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） などの酸素補給下、高い吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度） （目安60%超）や高PEEP（12超）、回路やドレーンからのリーク、持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） である（機器によっては吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度） 70%超・PEEP 15超が限界）。
• 間接熱量測定indirect calorimetry 間接熱量測定（indirect calorimetry）indirect calorimetry（間接熱量測定） が使えなければ、人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） から得た VCO₂ で REE を求める式（REE＝VCO₂×8.19）は推算式より正確で、無ければ簡易式（約20〜25 kcal/kg/日）を用いる。¹
• 簡易式の基準は指針で異なる。ドイツ栄養医学会の指針は、間接熱量測定indirect calorimetry 間接熱量測定（indirect calorimetry）indirect calorimetry（間接熱量測定） ができない非肥満（BMI 30未満）では実体重 actual body weight 実体重（actual body weight） actual body weight（実体重） あたり24 kcal/kg/日とし、複雑な推算式は用いない（ASPENは25〜30 kcal/kg/日）。実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） は入院前の体重を基準にし、水分過剰なら浮腫・腹水・胸水の分を引く。⁴
• ESPEN は、急性早期は消費量の70%を超えない低カロリーを推奨し、3日目以降に測定値の80〜100%まで増やしてよいとする。完全量を早期に与えず3〜7日で到達させる。¹
• 与えすぎも不足も害になる。間接熱量測定indirect calorimetry 間接熱量測定（indirect calorimetry）indirect calorimetry（間接熱量測定） を受けた1,171例の後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） では、投与熱量/測定REEが70%付近で死亡が最も少なく、それを超えると死亡が増えた。蛋白質は多いほど死亡が少なかった（観察研究で因果は示さない）。⁵

⚠️ 重症患者は ICU の約2倍の期間を院内で過ごし、高代謝は1〜2年続くことがある。病相に合わせた増量を退院後へ引き継ぐ。授業資料の回復・リハビリ期の「4,000〜5,000 kcal/日」は非現実的な数字で、体重あたりの記載（30〜40 kcal/kg）が妥当と読める。

どの体重で計算するか：BMI 30未満では、浮腫や腹水の分を除いた体重（入院前の体重）を用いる。肥満では、ドイツ栄養医学会の指針は高蛋白の低カロリー食を推奨する。授業資料は実体重 actual body weight 実体重（actual body weight） actual body weight（実体重） あたり11〜14 kcal/kg（BMI 30〜50）、理想体重ideal body weight 理想体重（ideal body weight）ideal body weight（理想体重） あたり22〜25 kcal/kg（BMI 50超）の低カロリー・高蛋白を示す（ASPENの2016年版に基づく表記）。ESPEN 2023 は固定の体重あたり量を示さず、肥満では間接熱量測定 indirect calorimetry 間接熱量測定（indirect calorimetry） indirect calorimetry（間接熱量測定） でエネルギー量を決め、蛋白質は尿中窒素喪失または除脂肪量 fat-free mass 除脂肪量（fat-free mass） fat-free mass（除脂肪量） （CTなど）で決めるとし、測定できないときは調整体重 adjusted body weight 調整体重（adjusted body weight） adjusted body weight（調整体重） を基準に蛋白質を1.3 g/kg/日とする（グレードGPP）。指針で扱いが異なる。¹

基質ごとの上限

上限はいずれも ESPEN（グルコース・脂質はGPP、蛋白質はグレード0）。¹ ω-3 系脂肪酸（エイコサペンタエン酸eicosapentaenoic acid (EPA)エイコサペンタエン酸（eicosapentaenoic acid (EPA)）eicosapentaenoic acid (EPA)（エイコサペンタエン酸））は、アラキドン酸arachidonic acid アラキドン酸（arachidonic acid）arachidonic acid（アラキドン酸） 由来の2系プロスタグランジン・トロンボキサンthromboxane トロンボキサン（thromboxane）thromboxane（トロンボキサン） A₂・4系ロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） に比べて炎症性の弱い3系・5系のメディエーターとレゾルビンを作る。ただし高用量のω-3強化経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に与えない。

グルタミン：熱傷（体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） 20%超）では経腸で追加（0.3〜0.5 g/kg/日、10〜15日）、外傷では最初の5日間に限り0.2〜0.3 g/kg/日を「行ってよい」、それ以外の患者では経腸でも追加しない。不安定で複雑な患者の静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） グルタミンジペプチドは投与しない（グレードA）。¹

血糖：重症では「ストレス糖尿病」でインスリン抵抗性が強く、糖を与えても内因性のグルコース産生が十分に止まらない。ESPEN は血糖が10 mmol/L（180 mg/dL）を超えたらインスリンを投与し（グレードA）、最良の転帰に結びつく目標を80〜150から140〜180 mg/dL（7.8〜10 mmol/L）の範囲とする。最初の2日間は少なくとも4時間ごとに測る。¹ 授業資料が引くVan den Bergheらの2003年の観察研究は、血糖が8.3 mmol/L超の群で院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） が約40%、6.6〜8.3で約27%、6.1未満で約15%と、軽度の高血糖でも死亡が増え、腎不全・菌血症・多発神経障害polyneuropathy 多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害） の合併が増えると示す（図の読み取りで、一次資料は未確認）。

タイミングと経路

経口摂取が可能なら経口を優先し、不可能なら48時間以内に経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を開始する。 栄養は消化管を使って生理的な状態の回復をめざす。授業資料が引くChappleらの2016年の観察研究では、経口摂取中のエネルギー不足は経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） 中の約2倍（806 対 445 kcal/日）に及ぶ（一次資料は未確認）。経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） は持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） （ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） より下痢が少ない）、胃からの投与を標準とし、胃の耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性が悪ければ消化管運動促進薬 prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬） （エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） 静注が第一選択）、無効なら幽門後（空腸）投与とする。誤嚥の危険が高ければ幽門後投与を検討する。¹

腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 音の欠如だけを一律の禁忌とはしない。腹部膨満、嘔吐、逆流、排便、画像、血行動態を総合して忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を判断する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を24時間以内に始めるとするが、ESPEN は48時間以内（早期）としている。

静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の位置づけ：経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） が禁忌なら、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を3〜7日以内に始める（グレードB）。経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） が禁忌の重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） では、早期から漸増してよい（グレード0）。第1週に完全量の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） に耐えられないときは、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の利益と危険を個別に比べる。¹

💡 なぜ早期の完全量が裏目に出るのか。EPaNICでは、経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） が不十分なICU成人4,640例のうち、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を48時間以内に追加した群は、8日目まで追加しなかった群より、ICU感染が多く（26.2%対22.8%）、生存でのICU退室が遅く、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） が長く、胆汁うっ滞が多かった。死亡は同等である。⁶ 授業資料は、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を受けた小児の同様の試験でも早期の静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） が不利だったと述べる。栄養不足の補填を急いで、急性期に処理しきれない基質を押し込むと、害のほうが勝つ。背景として授業資料は、自己貪食（オートファジー）の抑制、炎症で一酸化窒素 nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素） とペルオキシナイトライト peroxynitrite ペルオキシナイトライト（peroxynitrite） peroxynitrite（ペルオキシナイトライト） がミトコンドリア呼吸を阻害する細胞障害 cell injury 細胞障害（cell injury） cell injury（細胞障害） 性低酸素、十分な熱量・蛋白質を与えても続く筋異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） とインスリン抵抗性を挙げる。静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） では、粘膜付着菌叢がプロテオバクテリア優位になり炎症が強まる変化や、胆汁分泌低下を介する静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） 関連肝障害が示される。

微量栄養素

ビタミン・微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） （に加えてω-3・グルタミン・アルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン））は、代謝だけでなく抗酸化 antioxidant抗酸化（antioxidant） antioxidant（抗酸化）、シグナル分子（プロスタグランジン・一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素））の産生、免疫に働く。重症疾患、食事の多様性の不足、常時の低エネルギー摂取（1,600 kcal/日未満）、高齢（75歳超）では予防的な補充に利点がある一方、質の悪い食事や生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） は補充では埋め合わせられない。

• 経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） 液は1,000〜1,500 mL/日で1日の必要量を満たす製品が多く、それ未満ならマルチビタミン剤で補う。
• 市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） 製剤は安定性のためビタミンと微量元素 trace element 微量元素（trace element） trace element（微量元素） を含まないものが多く、毎日、別に処方する（グレードB）。 製剤ごとに含有が異なるので添付文書で確認する。リン酸は微量元素 trace element 微量元素（trace element） trace element（微量元素） 製剤に含まれず、血中濃度を見て個別に補う。持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） を2週間を超えて続けると銅 copper 銅（copper） copper（銅） などの欠乏が起こりうる。¹
• ビタミンB₁（チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン））：欠乏は敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の約20〜71%（授業資料）に及ぶ。ピルビン酸をアセチルCoAへ進める好気代謝 aerobic metabolism 好気代謝（aerobic metabolism） aerobic metabolism（好気代謝） に必須で、体内貯蔵は約30 mg。欠乏は脚気beriberi脚気（beriberi）beriberi（脚気）・ウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathyウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症）・乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） を起こす。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） の前に補う。
• ビタミンCは敗血症で低下し、コラーゲン・カルニチンcarnitineカルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン）・神経伝達物質・昇圧ホルモンの合成と抗酸化 antioxidant 抗酸化（antioxidant） antioxidant（抗酸化） に働く（ヒトは合成できない）。ビタミンD欠乏は感染症の重症化と関連する。
• 欠乏が証明されていない高用量の抗酸化薬 antioxidant 抗酸化薬（antioxidant） antioxidant（抗酸化薬） （セレンseleniumセレン（selenium）selenium（セレン）・ビタミンC・ビタミンD・ビタミンCとチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） の併用）は投与しない（グレードA）。高用量のメガドーズ投与に確実な臨床的利益は示されていない。ビタミンDは危険のある患者で血中濃度を測ってよい。¹

再栄養症候群

重度の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の患者に栄養を再開した2〜5日後に、電解質の急落と臓器障害が起こる。ICU患者では明らかな低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） でなくても起こりうるので、栄養開始後はカリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・リン酸を最初の1週間は少なくとも毎日測る。¹

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='starvation'>飢餓</span>：インスリン低下・脂肪代謝へ適応・ビタミンとミネラルの貯蔵が枯渇"] --> B["栄養再開でブドウ糖が入りインスリンが上昇"]
    B --> C["ナトリウムと水の貯留"]
    B --> D["K・Mg・リン酸が細胞内へ移行"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>の消費"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulatory overload'>循環過負荷</span>・浮腫・心不全"]
    D --> G["低K・低Mg：不整脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetany'>テタニー</span>"]
    D --> H["低リン：ATPと2,3-DPGの低下"]
    H --> I["筋力低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解</span>・溶血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle involvement'>呼吸筋障害</span>・酸素放出の低下"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wernicke encephalopathy'>ウェルニッケ脳症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>"]

• 診断：カロリー再開から5日以内に、リン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） のいずれか1〜3項目が10〜20%低下で軽症、20〜30%で中等症、30%超またはこれらの低下・チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） による臓器障害を伴えば重症（ASPEN合意）。⁷ 従来の枠組みは、K 2.5 mmol/L未満・リン酸0.32 mmol/L未満・Mg 0.5 mmol/L未満の著しい低下に加え、末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） または急性の循環過負荷 circulatory overload循環過負荷（circulatory overload） circulatory overload（循環過負荷）、呼吸不全・心不全・肺水腫などの臓器障害を要件とした。
• 低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） が出たらエネルギー供給を48時間制限してから漸増する（グレードB）。リン酸補充が同じでも、この制限で生存が改善した試験がある。¹
• 授業資料の予防・治療の流れ（一次資料未確認）は、ゆっくり段階的に開始（例：10 kcal/kg/日から4〜7日で増量）、開始前からチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） （経口で200〜300 mg/日、静注なら300 mg）とビタミンB群 vitamin B complexビタミンB群（vitamin B complex） vitamin B complex（ビタミンB群）・マルチビタミン・微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） を補う、K（2〜4 mmol/kg/日）・リン酸（0.3〜0.6 mmol/kg/日）・Mg（静注0.2 mmol/kg/日、または0.4 mmol/kg/日）を補正し最初の2週間はモニタリングする、目的を絞った輸液、ICU・高度治療室high dependency unit 高度治療室（high dependency unit）high dependency unit（高度治療室） での管理、である。
• このほか、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） の病態には、ブドウ糖の負荷による脂肪新生（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝））、高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） 状態、好中球機能の低下による感染、低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） に伴う過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） （呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス））、虚血に由来する消化管（食欲低下・便秘）と中枢神経（脱力・振戦・失調・せん妄・昏睡）の症状も含まれる。

まとめ

• ICUに48時間を超える患者は全員リスクあり。NRS 2002は合計3点以上でリスクありだが、重症患者は疾患の項だけで3点に近づくため、体重減少・BMI・筋量で個別化する。血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） は栄養マーカー nutritional marker 栄養マーカー（nutritional marker） nutritional marker（栄養マーカー） ではない。
• 急性早期は測定消費量の70%以下から始め、3〜7日で80〜100%へ増やす。蛋白質は1.3 g/kg/日を漸増。グルコース5 mg/kg/分以下、脂質1.5 g/kg/日以下。血糖は10 mmol/L超でインスリン。
• 経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） は48時間以内に開始。静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の早期追加は害になりうる。経腸が使えない・重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） なら静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を段階的に。
• 静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） にはビタミン・微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） を毎日別に足す。チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） 不足を見逃さず、欠乏が無い高用量の抗酸化薬 antioxidant 抗酸化薬（antioxidant） antioxidant（抗酸化薬） は不要。
• 栄養再開後はK・Mg・リン酸を毎日確認する。低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） では48時間エネルギーを制限する。