不動化症候群の体性機能への影響

🧠 「使わない器官は退化 degenerate 退化（degenerate） degenerate（退化） する」を全身で起こすのが不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） 症候群。 一部は可逆だが回復は不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） 期間より長くかかり、永続的障害＝元の病気より重い機能障害になりうる。体性機能では筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） 性骨粗鬆症・褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） が主役。

概観

• 長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）/不活動が全身に影響。基礎原因に関わらず似た臨床像。悪化しやすい:
  • 高齢者
  • 障害者
  • 意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）/麻酔下
  • 慢性疾患

中枢・末梢神経系

• 中枢神経系:
  • 睡眠障害
  • 不安
  • うつ/無感情apathy無感情（apathy）apathy（無感情）
  • 知的低下（元疾患＋脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） 不足＋臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） の心理的影響）
• 末梢神経系peripheral nervous system (PNS)末梢神経系（peripheral nervous system (PNS)）peripheral nervous system (PNS)（末梢神経系）: 神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） により:
  • 感覚障害（褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） リスク）
  • 運動障害（→さらなる不動化 immobilization不動化（immobilization） immobilization（不動化））

筋骨格系

💡 筋力低下は不動の最初の数日で最も速く進み、その後は減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） する（直線的に一定の週割合で落ち続けるわけではない）。 健常成人318例のベッドレスト（5〜120日）を統合した系統的レビューでは、膝伸展knee extension 膝伸展（knee extension）knee extension（膝伸展） 筋の最大随意等尺性 isometric 等尺性（isometric） isometric（等尺性） 筋力が対数関数的に低下し、5日目で-3.6%、10日目で-9.9%、30日でも約-21%、120日でようやく約-32%で、「1か月で半減」というほど急激ではない¹。萎縮の鍵はミオスタチンMyostatinミオスタチン（Myostatin）Myostatin（ミオスタチン）（収縮蛋白contractile protein 収縮蛋白（contractile protein）contractile protein（収縮蛋白） の転写抑制、IGF-1阻害、蛋白分解proteolysis 蛋白分解（proteolysis）proteolysis（蛋白分解） 促進、アポトーシス/オートファジー）。

💡 ただし「筋が細くなった分だけ弱くなる」のではない。 同レビューでは筋力低下の約79%しか筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） で説明できず、残り約21%は単一線維の機械的特性・興奮収縮連関excitation-contraction coupling (ECC)興奮収縮連関（excitation-contraction coupling (ECC)）excitation-contraction coupling (ECC)（興奮収縮連関）・腱の弾性・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） や上位 upper 上位（upper） upper（上位） 中枢の変化による¹。とくに最初の2週間は筋力低下が筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） より速く進むため、筋量（周径・画像）だけを追うと機能低下を過小評価する。萎縮の程度は筋によって一様でなく、ヒラメ筋soleusヒラメ筋（soleus）soleus（ヒラメ筋）・腓腹筋gastrocnemius 腓腹筋（gastrocnemius）gastrocnemius（腓腹筋） など下腿の抗重力筋 antigravity muscle 抗重力筋（antigravity muscle） antigravity muscle（抗重力筋） が最も大きいとされる。

⚠️ 廃用性筋萎縮disuse muscle atrophy 廃用性筋萎縮（disuse muscle atrophy）disuse muscle atrophy（廃用性筋萎縮） とサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） は別概念。 廃用性筋萎縮disuse muscle atrophy 廃用性筋萎縮（disuse muscle atrophy）disuse muscle atrophy（廃用性筋萎縮） は不動そのものが原因で若年者にも起こり、動けば数週間で回復しうる。一方サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）は加齢に伴って進行性に骨格筋量 skeletal muscle mass骨格筋量（skeletal muscle mass） skeletal muscle mass（骨格筋量）・筋力が低下する疾患単位で、不動はその増悪因子の一つに過ぎない。高齢入院患者では両者が重なりやすく、鑑別を怠ると「年のせい」で片付けて可逆的な廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） 要素を見逃す。

• 筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） （横断面transverse plane 横断面（transverse plane）transverse plane（横断面） 積↓＋核数↓＋筋原線維 myofibrils 筋原線維（myofibrils） myofibrils（筋原線維） 蛋白↓）
• 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）
• 線維変性fibrous degeneration線維変性（fibrous degeneration）fibrous degeneration（線維変性）
• 廃用性骨粗鬆症disuse osteoporosis廃用性骨粗鬆症（disuse osteoporosis）disuse osteoporosis（廃用性骨粗鬆症）

拘縮

• 疼痛・麻痺・ギプス固定plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） などで関節を短縮位に保つと、筋節（サルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア））の減少とコラーゲンの架橋形成 cross-link formation 架橋形成（cross-link formation） cross-link formation（架橋形成） が進み、筋腱複合体muscle-tendon unit 筋腱複合体（muscle-tendon unit）muscle-tendon unit（筋腱複合体） そのものが構造的に短くなる。ICUICU（intensive care unit）管理下ではこの変化が数日単位で始まりうる。
• 進行すると神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） や麻酔でも緩まない固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）（軟部組織の構造的短縮）に至り、腱延長術tendon lengthening腱延長術（tendon lengthening）tendon lengthening（腱延長術）・関節包切開術capsulotomy 関節包切開術（capsulotomy）capsulotomy（関節包切開術） などの手術以外に手段がなくなる。重症の不動例（脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・熱傷後など）では、関節周囲の異所性骨化 heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化） を来すこともあるが、これはすべての拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） に共通する経過ではなく、可動域制限が改善しない場合にX線で除外すべき合併症として位置づけられる。
• ⚠️ 拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は不可逆になりうるため、発症してから治すより発症前に防ぐことを原則とする。 最も有効な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） は他動 passive (movement)他動（passive (movement)） passive (movement)（他動）/自動可動域訓練active range-of-motion exercise 自動可動域訓練（active range-of-motion exercise）active range-of-motion exercise（自動可動域訓練） であり、不動が始まってから数日〜数週間の窓が最も効果的とされる。詳しい成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 分類・段階別治療は拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）を参照。
  • 予防:
    • 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）
    • 生理的肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） （良肢位functional position良肢位（functional position）functional position（良肢位））
    • 能動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）

廃用性骨粗鬆症

flowchart TD
  IM["荷重/筋活動の喪失"] --> SC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerostin'>スクレロスチン</span>↑（骨細胞が荷重↓を感知）"]
  SC --> OB["骨芽細胞↓・破骨細胞↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"]
  OB --> CA["Ca²⁺放出 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>↓"]
  CA --> K["尿細管Ca²⁺再吸収↓（尿Ca↑→腎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder stone'>膀胱結石</span>）＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>↓"]
  OB --> BD["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exponentially'>指数関数的</span>に進行し数年かけて定常状態へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plegia'>完全麻痺</span>例では不動域の骨量が最終的に約半分まで減少<br>→ 再可動時に正常収縮でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>"]

⚠️ 廃用性骨萎縮disuse osteoporosis 廃用性骨萎縮（disuse osteoporosis）disuse osteoporosis（廃用性骨萎縮） は、加齢・閉経に伴う通常の骨粗鬆症と次の点で性質が異なる。

• 局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） ： 完全運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） の脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）男性89例（四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） 24例・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） 65例）のpQCT研究では、麻痺域の大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 部で約50%・脛骨骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 部で約60%の骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） に達した（骨幹部diaphysis 骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部） の減少は大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 約35%・脛骨約25%と骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 部より小さい）。一方、腕が麻痺を免れる対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） （下肢のみの麻痺）の患者では、その橈骨骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 部に骨量の欠損はみられなかった。加齢性骨粗鬆症が全身の骨に及ぶのに対し、廃用性骨萎縮disuse osteoporosis 廃用性骨萎縮（disuse osteoporosis）disuse osteoporosis（廃用性骨萎縮） は荷重・運動を失った部位に限局する²。
• 速い初期の骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） ： 骨量減少osteopenia 骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少） は指数関数的 exponentially 指数関数的（exponentially） exponentially（指数関数的） で不動の初期に最も速く進むが、新たな定常状態（それ以上減らなくなる状態）に達するまでには受傷後3〜8年を要する。「3か月で骨密度が半分になる」というほど急激な直線的減少ではない²。⚠️ なおこの数値は完全運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） という最も極端な免荷 off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷） モデルのもので、一般的な臥床 bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床）・ギプス固定plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） ではここまで至らない。減少の「速い初期・遅い後期」という形と局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） は共通するが、到達点をそのまま当てはめない。
• 不動性高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）： 骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） で放出されたCa²⁺が処理能を超えると生じる。尿中へのCa排泄も増えるため尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）の素地にもなる（尿路側の機序は自律機能への影響（I-35）を参照）。もともと骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） が高い若年男性が脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 後（とくに完全麻痺 plegia完全麻痺（plegia） plegia（完全麻痺）・高位頸髄損傷high cervical spinal cord injury高位頸髄損傷（high cervical spinal cord injury）high cervical spinal cord injury（高位頸髄損傷））に発症しやすい——高齢者の廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） では骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） そのものは進んでも代謝回転 turnover 代謝回転（turnover） turnover（代謝回転） が低いぶん頻度は低い。悪心・多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） 多尿・傾眠などで気づかれ、原因不明の高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） を診た際に不動歴を確認する価値がある。

皮膚・粘膜（褥瘡）

💡 損傷の成立は「圧の大きさ×かかった時間」で決まる——高い圧なら短時間で、低い圧でも長時間続けば不可逆な壊死に至る。「何時間で壊死する」という固定の閾値があるわけではない。したがって体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） は固定の時間割ではなく個別化して決める³。圧再分配性能を持つ支持面 support surface 支持面（support surface） support surface（支持面） （エアマットレス等）の併用が前提となる。骨突出部bony prominence 骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部） に好発。詳細は褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）。

• 病因：毛細血管静水圧 capillary hydrostatic pressure 毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure） capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧） （30 mmHg）を超える圧迫 → 虚血→ 透過性↑ → 浮腫 → さらなる圧迫。圧迫単独だけでなく、ずれ力（頭側挙上head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上） などで皮膚が固定されたまま深部組織だけがずれ、より小さい外力でも血管が閉塞する）と湿潤（失禁・発汗による皮膚バリア機能 skin barrier function 皮膚バリア機能（skin barrier function） skin barrier function（皮膚バリア機能） 低下）も発生に関わる。 寄与:
  • 低血圧
  • 血液粘度blood viscosity 血液粘度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘度） ↑
  • 貧血
  • 神経障害
  • 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）
  • 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）
  • 創感染

⭐ 仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）・踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）・坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）・大転子部trochanter 大転子部（trochanter）trochanter（大転子部） の4部位は骨突出により特に好発する。

⚠️ 予防が治療より重要で、体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） だけでは不十分。 体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） の個別化に加え、圧再分配性能を持つ支持面 support surface 支持面（support surface） support surface（支持面） の使用、失禁管理による湿潤対策、蛋白質・エネルギー・ビタミンC・亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） を含む栄養摂取、皮膚の定期観察を組み合わせる。感覚障害・不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） があると疼痛という警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が働かないため、リスク評価には標準化された評価票（BradenスケールBraden scaleBradenスケール（Braden scale）Braden scale（Bradenスケール）など）を用いて予防の強度を決める。

番号は1→4の一方向的な進行や、治癒時の4→3→2→1という「逆行」を意味しない。詳しい病期の判定基準・治療は褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）を参照。

まとめ

• 廃用性筋萎縮disuse muscle atrophy 廃用性筋萎縮（disuse muscle atrophy）disuse muscle atrophy（廃用性筋萎縮） とサルコペニア sarcopeniaサルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア）、廃用性骨萎縮disuse osteoporosis 廃用性骨萎縮（disuse osteoporosis）disuse osteoporosis（廃用性骨萎縮） と加齢性骨粗鬆症は別の概念として区別する。
• 回復には不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） 期間より長い時間がかかるため、予防が治療より重要である。