Crohn病の外科的側面

🧠 全体像：Crohn病の手術は治癒手段ではなく、狭窄、穿孔、膿瘍、瘻孔、出血、難治症状を解決するための「機能温存治療」である。感染を先に制御し、栄養を整え、切除腸管を最小限にし、術後再発予防までを一つの治療として計画する。

病態と外科的表現型

Crohn病は口腔から肛門まで起こり得る区域性 segmental区域性（segmental） segmental（区域性）・全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） で、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） に好発する。非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 性病変、線維狭窄fibrostenosis線維狭窄（fibrostenosis）fibrostenosis（線維狭窄）、穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 病変、瘻孔、腹腔内・肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） を形成する。

手術適応

• 完全または反復する腸閉塞、線維性狭窄
• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 経皮・内視鏡ドレナージで制御できない膿瘍
• 症候性腸管内瘻、腸管皮膚瘻、腸管膀胱瘻enterovesical fistula腸管膀胱瘻（enterovesical fistula）enterovesical fistula（腸管膀胱瘻）、直腸膣瘻
• 制御不能な消化管出血
• 最適な内科治療にもかかわらず持続する症状・機能障害
• 小児の栄養不良、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）
• 癌・高度異形成high-grade dysplasia 高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成） またはその疑い

無症候の腸管腸管瘻は直ちに手術を要しないことがある。画像上の狭窄では活動性炎症と線維化、悪性腫瘍を区別し、治療を選ぶ。

術前最適化

flowchart TD
    A["手術が必要なCrohn病"] --> B["腹腔内敗血症を検索"]
    B --> C["膿瘍あり"]
    C --> D["抗菌薬＋可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    D --> E["栄養・貧血・電解質・喫煙を最適化"]
    B --> F["膿瘍なし"]
    F --> E
    E --> G["ステロイドを可能な範囲で減量"]
    G --> H["腸管温存手術"]
    H --> I["術後再発リスクを層別化"]
    I --> J["予防薬＋6〜12か月内視鏡"]

腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） は抗菌薬と、可能なら画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） 経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） で先に制御する。低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、貧血、脱水・電解質異常を補正し、禁煙を支援する。高用量・長期ステロイドは術後感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） リスクを上げ¹、縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） リスクとも関連しうるため、可能なら減量し、緊急性がなければ待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） へつなぐ。

生物学的製剤使用だけを理由に必要な手術を過度に延期せず、薬剤、疾患活動性、栄養、敗血症を総合する。

主な手術・手技

限局切除

回盲部切除ileocecal resection 回盲部切除（ileocecal resection）ileocecal resection（回盲部切除） が最も一般的で、局所の閉塞・瘻孔・炎症性腫瘤に行う。肉眼的に正常な広い切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） を求めず、病変と合併症を解決できる最小限の切除にする。可能なら腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） を選ぶ。

瘻孔では、病変の主座となる腸管を切除し、二次的に巻き込まれた胃・膀胱・他腸管は欠損閉鎖のみで済むかを評価する。

狭窄形成術

狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） は腸管を切除せず管腔を拡げる手技で、多発小腸狭窄、既往広範切除、短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） リスクで有用である。⭐ 欧州クローン病 Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病）・大腸炎機構（ECCOECCO, European Crohn's and Colitis Organisation）の2024年ガイドラインは、小腸Crohn病において狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） を切除の代替選択肢として推奨している（Statement 4.17、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 2）²。

術式は狭窄した腸管の長さで選ぶ³。

⚠️ 狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） の禁忌は次の4項目である³。

• 活動性出血を伴う粘膜病変
• 瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）
• 癌
• 腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の蜂窩織炎

⚠️ 大腸の狭窄に狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） を用いることは稀である。 技術的な難しさと腸管温存の必要性の低さに加え、狭窄した大腸Crohn病では癌のリスクが高いことが理由に挙げられており³、ECCOはさらに踏み込んで「大腸の狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） は推奨しない」と明記し、長期に及ぶ広範な大腸Crohn病では大腸癌が内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） で見逃されやすいことを理由に挙げている²。

💡 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）・汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） や制御できない腹腔内敗血症は、そもそも狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） を検討する場面ではない。 上の「手術適応」で挙げたとおりこれらは緊急切除の対象であり、上の4項目は待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） に狭窄を扱える患者の中で狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） と切除を分ける線である。2つの層を混ぜない。

💡 成績は切除と大きく変わらない。 狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） 後の再発率は3〜25%と幅があり、真の成績を評価するには5年を超える追跡が要る。合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） と術後在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） は腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） と同程度である²。従来法（Heineke-Mikulicz法など）と非従来法（等蠕動性側々法など）のあいだでも、腸閉塞・敗血症・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）・出血・再発・癌・死亡の頻度は同程度と報告されている³。

💡 吻合様式そのものを変える試みもあるが、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な検証では再発率は変わらなかった。 回結腸切除ileocolic resection 回結腸切除（ileocolic resection）ileocolic resection（回結腸切除） の吻合をKono-S吻合（antimesenteric functional end-to-end吻合）にすると術後再発が減るという報告があり、日本・米国5施設のコホート187例では5年・10年の外科的再発回避率が98.6%に達した⁴。しかし後年、フランス7施設が前向きに登録した433例のプロペンシティスコアマッチング研究（KoCoRICCO）では、Kono-S吻合群と従来の側々吻合群で内視鏡的再発率に有意差がなかった（47.5%対44.3%）⁵。吻合様式の工夫だけで再発を防げるとは言い切れず、術後薬物療法・内視鏡モニタリングと組み合わせる前提は変わらない。

膿瘍・肛門周囲病変

腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） は経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） を優先し、症状・残存狭窄・瘻孔・再発リスクに応じ後日切除する。すべてのドレナージ後に自動的に手術するわけではない。

肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） は速やかに切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） する。複雑痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） には非切開性シートン seton シートン（seton） seton（シートン） を留置し、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） などの内科治療と連携する。活動性直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） がある状態で侵襲的な括約筋修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） を急がない。難治例では便流変更、最終的に直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） を検討する。

術後再発予防

Crohn病は吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） 近傍に内視鏡的再発しやすく、症状出現は遅れる⁶。喫煙、穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 病変、肛門周囲病変、既往切除、広範小腸病変などで高リスクとなる。

• 全例で禁煙、栄養、服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） を支援する。
• 再発リスクに応じ、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）、他の生物学的製剤、チオプリンなどの術後予防を早期に検討する⁷。
• 術後6〜12か月に回腸結腸 ileocolon 回腸結腸（ileocolon） ileocolon（回腸結腸） 内視鏡を行い、Rutgeertsスコアなどで無症候性再発を検出し、治療を調整する⁷。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） や画像は補助となるが、標準的な内視鏡評価を完全には置き換えない。

まとめ

• Crohn病手術は治癒ではなく、合併症と難治症状を解決するために行う。
• 膿瘍は抗菌薬＋経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） を先行し、栄養・ステロイド・喫煙を最適化する。
• 限局切除local excision 限局切除（local excision）local excision（限局切除） と狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） で腸管を温存し、短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） を防ぐ。狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） の禁忌は活動性出血を伴う粘膜病変・瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・癌・腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の蜂窩織炎の4項目で、大腸の狭窄に用いることは稀（ECCOは推奨しないと明記）である。
• 肛門周囲病変は排膿・シートンseton シートン（seton）seton（シートン） と生物学的製剤を連携させる。
• 手術時点で術後予防を計画し、6〜12か月内視鏡で早期再発を拾う。