外科学 · S-20

Crohn病の外科的側面

Surgical aspects of Crohn disease

前提：病態: 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病）消化管：炎症性腸疾患
疾患: クローン病

🧠 全体像：Crohn病の手術は治癒手段ではなく、狭窄、穿孔、膿瘍、瘻孔、出血、難治症状を解決するための「機能温存治療」である。感染を先に制御し、栄養を整え、切除腸管を最小限にし、術後再発予防までを一つの治療として計画する。病型分類・手術適応・狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）・肛門病変perianal lesion肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変）・術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）の詳細は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）の外科的側面に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態と外科的表現型	区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）・全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）で終末回腸 terminal ileum終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸）・右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）に好発。炎症性、線維狭窄fibrostenosis 線維狭窄（fibrostenosis）fibrostenosis（線維狭窄）性、穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）、肛門周囲病変perianal lesion 肛門周囲病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門周囲病変）に分けて考える。構造的な腸管障害は症状が寛解しても残る	Crohn病・病型と手術判断
手術適応	完全または反復する腸閉塞、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、ドレナージで制御できない膿瘍、症候性の瘻孔、制御不能な出血、内科治療抵抗性の症状、小児の成長障害growth impairment in children小児の成長障害（growth impairment in children）growth impairment in children（小児の成長障害）、癌・高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）。無症候の腸管腸管瘻は直ちに手術を要しないことがある	手術適応
術前最適化	膿瘍は抗菌薬と経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を先行し、栄養・貧血・禁煙を整える。術前のステロイド使用は術後感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症）と関連する（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.69）ため可能なら減量する¹。生物学的製剤の使用だけを理由に必要な手術を過度に延期しない	Crohn病——腸管を残す
切除と狭窄形成術 strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術）	回盲部切除ileocecal resection 回盲部切除（ileocecal resection）ileocecal resection（回盲部切除）が最多で、切除は病変と合併症を解決する最小限にとどめる。ECCO 2024は小腸の狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術）を切除の代替として推奨する（Statement 4.17）²。術式は狭窄長で選ぶ（10 cm未満はHeineke-Mikulicz、10〜25 cmはFinney、長い区域はMichelassi）。禁忌は活動性出血を伴う粘膜病変・瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・癌・腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）の蜂窩織炎で、大腸の狭窄には用いない³	Crohn病——腸管を残す
吻合様式	Kono-S吻合は日本・米国の187例で外科的再発回避率98.6%と報告された⁴が、前向き登録433例の比較（KoCoRICCO）では内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発）率に差がなかった（47.5%対44.3%）⁵	Crohn病——腸管を残す
膿瘍・肛門周囲病変perianal lesion肛門周囲病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門周囲病変）	腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）は経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を優先し、後日に切除の要否を再評価する。肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）は速やかに排膿し、複雑痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）には排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）用シートン seton シートン（seton） seton（シートン）と抗TNF薬 anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬）を併用する。活動性直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎）の状態で括約筋修復を急がない	狭窄・膿瘍・肛門瘻の治療
術後再発予防	吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）近傍の内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発）は症状に先行する（回腸切除ileal resection 回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除）後1年で73%、症状ありは20%）⁶。禁煙と栄養を支援し、再発リスクに応じ早期に薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防）を開始、術後6〜12か月に内視鏡で評価する。POCER試験では再発時に治療を強化する管理で18か月の内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発）が67%から49%に減った⁷	術後再発予防

flowchart TD
    A["手術が必要なCrohn病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal sepsis'>腹腔内敗血症</span>を検索"]
    B --> C["膿瘍あり"]
    C --> D["抗菌薬＋可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    D --> E["栄養・貧血・電解質・喫煙を最適化"]
    B --> F["膿瘍なし"]
    F --> E
    E --> G["ステロイドを可能な範囲で減量"]
    G --> H["腸管温存手術"]
    H --> I["術後再発リスクを層別化"]
    I --> J["予防薬＋6〜12か月内視鏡"]

まとめ

Crohn病手術は治癒ではなく、合併症と難治症状を解決するために行う。
膿瘍は抗菌薬＋経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を先行し、栄養・ステロイド・喫煙を最適化する。
限局切除local excision 限局切除（local excision）local excision（限局切除）と狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術）で腸管を温存し、短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を防ぐ。狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）の禁忌は活動性出血を伴う粘膜病変・瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・癌・腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）の蜂窩織炎の4項目で、大腸の狭窄には推奨されない。
手術時点で術後予防を計画し、6〜12か月内視鏡で早期再発を拾う。
詳細は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）の外科的側面を参照する。

出典

1.Corticosteroids and immunomodulators: postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients（Gastroenterology・2003）待機的腸管手術を受けた炎症性腸疾患159例の後ろ向きコホートで、術前のコルチコステロイド使用は術後感染性合併症の調整オッズ比3.69（95%信頼区間1.24〜10.97）、主要感染性合併症では5.54（95%信頼区間1.12〜27.26）と関連したが、6-メルカプトプリン/アザチオプリン単独では有意な増加を認めなかった閲覧 2026-08-26
2.ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment（European Crohn's and Colitis Organisation・2024）⚠️ 出版社サイトは403で、KU Leuven のリポジトリ版（著者最終稿＝Accepted Manuscript、71頁）を取得して確認した。誌上版ではない。Statement 4.17 の逐語は We recommend strictureplasty as an alternative treatment option to resection in small-bowel CD [EL2] であり、狭窄形成術を小腸Crohn病で切除の代替として推奨する。狭窄形成術後の再発率は3〜25%と幅広く、真の成績を評価するには5年を超える追跡が必要である。合併症率と術後在院日数は腸管切除と同程度である。⚠️ 大腸については Nonetheless, strictureplasty of the colon is not recommended と明記し、長期に及ぶ広範な大腸Crohn病に大腸狭窄を伴う例では癌が内視鏡生検で見逃されやすいため、この状況でも狭窄形成術は推奨しないとする。腸管の評価はMR enterography による術前評価が望ましく、炎症性狭窄（内科治療強化が可能）と線維性狭窄を区別しうる。閲覧 2026-09-21
3.Surgical management of Crohn's disease: a state of the art review（International Journal of Colorectal Disease・2021）全文（PMC8119249）で確認した。狭窄形成術の術式は狭窄した腸管の長さで選ぶ——Heineke-Mikulicz法は10 cm未満、Finney法は10〜25 cm、等蠕動性側々（Michelassi）法は68 cmまでの区域に用いる。⭐ 禁忌の逐語は Contraindications for stricturoplasty include mucosal disease with active bleeding, fistulising disease, carcinoma or a phlegmon in the bowel wall で、活動性出血を伴う粘膜病変・瘻孔形成・癌・腸管壁の蜂窩織炎の4項目である（腹腔内敗血症と穿孔はこの列挙に含まれない）。技術的に可能なら線維性狭窄に複数の狭窄形成術を行い、腸管長に余裕があれば1か所の切除にとどめる。従来法と非従来法の合併症率（腸閉塞・敗血症・再手術・出血・再発・癌・死亡）は同程度である。大腸の狭窄に狭窄形成術を用いることは稀で、技術的な難しさと腸管温存の必要性の低さに加え、狭窄した大腸Crohn病では癌のリスクが高いことが理由に挙げられている。腸管腸管瘻（腸皮膚瘻・腸S状結腸瘻・腸結腸瘻・腸膀胱瘻を含む）は最大30%に報告され、無症候の腸管腸管瘻は併存する症候性狭窄がある場合にのみ治療する。閲覧 2026-09-21
4.Kono-S Anastomosis for Surgical Prophylaxis of Anastomotic Recurrence in Crohn's Disease: an International Multicenter Study（Journal of Gastrointestinal Surgery・2016）日本4施設・米国1施設でKono-S吻合（antimesenteric functional end-to-end吻合）を受けたクローン病187例（日本144例、米国43例）の後ろ向き検討。日本群は中央値65か月の追跡で外科的再発が2例のみで、Kaplan-Meier法による5年・10年の外科的再発回避率は98.6%、米国群は中央値32か月で外科的再発0例だった閲覧 2026-08-26
5.Does Kono-S Anastomosis Reduce Recurrence in Crohn's Disease Compared with Conventional Ileocolonic Anastomosis? A Nationwide Propensity Score-matched Study from GETAID Chirurgie Group (KoCoRICCO Study)（Journal of Crohn's and Colitis・2024）フランス7施設が前向きに登録したクローン病回結腸切除433例（Kono-S吻合155例を含む）のプロペンシティスコアマッチング研究。内視鏡的フォローが得られたマッチ集団で、初回内視鏡検査時の内視鏡的再発（Rutgeertsスコアi2以上）はKono-S群47.5%、従来の側々吻合群44.3%で有意差がなかった（p=0.6745）閲覧 2026-08-26
6.Predictability of the postoperative course of Crohn's disease（Gastroenterology・1990）クローン病に対する回腸切除を受けた89例の前向きコホートで、術後1年以内に新しい終末回腸に内視鏡的再発病変を認めたのは73%だったが、症状があったのは20%にすぎなかった。術後3年では内視鏡的再発85%、症候性再発34%へ増加した閲覧 2026-08-26
7.Crohn's disease management after intestinal resection: a randomised trial（The Lancet・2015）オーストラリア・ニュージーランド17施設でクローン病の肉眼的病変を切除した174例を対象にしたPOCER試験。全例に術後3か月のメトロニダゾール、高リスク例にはチオプリンまたはアダリムマブを投与したうえで、術後6か月の内視鏡検査に基づき再発（Rutgeertsスコア2以上）があれば治療を強化する積極的管理群と内視鏡を行わない標準管理群を比較したところ、18か月時点の内視鏡的再発は積極的管理群49%、標準管理群67%だった（p=0.03）閲覧 2026-08-26