前立腺癌の頻度・症状・診断

🧠 全体像：前立腺癌は欧州男性で最も頻度の高い悪性腫瘍で、限局期（T1〜T2）はほぼ無症状である。早期発見は共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） に基づくPSAPSA（prostate-specific antigen）検査を起点とし、年齢・家族歴・PSA densityなどのリスクと生検前mpMRIを統合する。DREは診察・病期評価には使うが、無症候者の一次スクリーニングでPSAと同格ではない。確定診断はMRIMRI（magnetic resonance imaging）標的生検と系統的生検を臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて組み合わせた組織診断による。¹

疫学

• 欧州男性における悪性疾患の中で最も頻度が高い。

病因

• 遺伝的要因：人種差、家族内集積。
• 加齢、高脂肪食high-fat diet (HFD)高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食）。

組織学的異型度

腫瘍の腺構築をGleasonパターンで評価し、GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） は2つのパターン番号の合計で表す。生検標本では最も多い主パターンと最も高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） の副パターンを、前立腺全摘radical prostatectomy 前立腺全摘（radical prostatectomy）radical prostatectomy（前立腺全摘） 標本では最も多い主パターンと2番目に多い副パターンを合計する。²

• 例：Gleason 4+3＝合計スコア7（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））。
• 理論上の最小スコアは2だが、現在の診断では実際には用いられない（パターン1・2は現在ほぼ診断されない）。
• 最大スコアは10。
• GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） は予後と高く相関する。

⚠️ 現行の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） では、GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） に加えて「ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（グレードグループ）1〜5」を併記するのが標準である（2014年ISUPコンセンサス、WHOWHO（World Health Organization） 2016年分類以降）。同じ合計スコア7でも、主パターンが3か4かで予後が異なる（3+4＝Grade Group 2、4+3＝Grade Group 3）ことを明確にするために導入された。²

病期分類（TNM、臨床病期）

DRE・PSA・GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） に画像検査を組み合わせて臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） を判定する。病理病期pathological stage 病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期） にはTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類を用いる。

flowchart TD
    A["T1：臨床的に指摘できない腫瘍"] --> B["T2：前立腺内に限局する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>な腫瘍"]
    B --> C["T3：前立腺被膜を超えて進展"]
    C --> D["T4：膀胱・括約筋・直腸など隣接臓器へ浸潤"]

• N0：所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） なし、N1：所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） あり。
• M0：遠隔転移なし。M1は非所属リンパ節（M1a）、骨（M1b）、その他の臓器（M1c）への転移に分ける。¹

症状

• T4かつ骨盤リンパ節転移 pelvic lymph node metastasis 骨盤リンパ節転移（pelvic lymph node metastasis） pelvic lymph node metastasis（骨盤リンパ節転移） 例では尿管閉塞→水腎症・腎不全に至ることがある。
• M1（遠隔転移）例では、肺・肝・脳転移による症状を呈することがある。

💡 限局期がほぼ無症状であることが、PSAを用いる早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） が重視される理由である。ただしPSAは前立腺特異的であって「腫瘍特異的」ではなく、前立腺炎や前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）でも上昇しうる。検査は死亡リスク低下の可能性と偽陽性・過剰診断などの害を説明し、個人のリスクと希望に基づいて決める。³

診断

DRE（直腸診）

• 石様硬stony-hard (induration) 石様硬（stony-hard (induration)）stony-hard (induration)（石様硬） の前立腺を触知することがある。
• 前立腺癌は辺縁領域 peripheral zone 辺縁領域（peripheral zone） peripheral zone（辺縁領域） に好発し、直腸から触知しやすい。
• DREは診察・臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） 評価の一部だが、無症候者の一次スクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） としてPSAへ追加する利益は限定的である。⁴

腫瘍マーカー：PSA

• PSAは前立腺から分泌される臓器特異的 organ-specific 臓器特異的（organ-specific） organ-specific（臓器特異的） （前立腺特異的）マーカーであり、腫瘍特異的ではないため前立腺炎・BPHでも上昇する。
• Total/free PSA比、PSA velocity（変化速度）、PSA density（体積補正）、年齢、家族歴、リスク計算risk calculation リスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算） 機などを組み合わせて評価する。³

画像・生検

• 疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） では原則として生検前mpMRIを行い、PI-RADSPI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）所見と臨床リスクを統合する。MRI陰性かつ有意癌リスクが低い場合は生検を省略してPSA監視とする選択肢がある。¹ この生検前MRIの位置づけ（不要な生検を避けるためのMRI、生検時の標的生検と領域生検の併用）は2026年版でも維持されている。⁵
• 生検が必要：
  • MRI陽性病変にはMRI標的生検を行い、初回生検か再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） か、病変所見、見逃しリスクに応じて系統的または病変周囲生検を組み合わせる。⁶
  • 生検経路biopsy tract 生検経路（biopsy tract）biopsy tract（生検経路） は経会陰または経直腸を選べるが、経会陰経路は感染合併症を減らせるため優先される傾向にある。血尿・血精液症hemospermia血精液症（hemospermia）hemospermia（血精液症）・尿閉・感染などの合併症を説明する。¹
  • 生検未経験者でもMRI標的診断経路は有意癌の検出を改善し、MRI陰性例の一部で生検を回避できる。⁷

遠隔転移のスクリーニング

• 胸部X線・CTCT（computed tomography）：肺転移の評価。
• 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） ：骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） の評価。
  • 前立腺癌では体幹骨（脊椎・骨盤など）に多発性病変を来しやすい。
  • 腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） では四肢骨に孤立性病変を来しやすい（対比して覚える）。

まとめ

• 前立腺癌は欧州男性で最も頻度の高い悪性腫瘍で、限局期はほぼ無症状のため、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） に基づくPSAを起点としたリスク適応型早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） が重要。
• GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） は主パターン＋副パターンの合計で表し、現行診療では同じ合計スコアでも予後を区別できるISUP Grade Group（1〜5）を併記する。
• 症状は局所進展期以降に顕在化し、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） が体幹骨優位という点で腎癌 renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma） renal cell carcinoma（腎癌） の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （四肢骨・孤立性）と対比できる。
• 診断は生検前mpMRIを組み込み、MRI標的生検と系統的・病変周囲生検を臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて組み合わせて確定する。