筋層浸潤性膀胱癌

🧠 全体像：筋層に浸潤した膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） （≥T2、muscle-invasive bladder cancer, MIBC）は、シスプラチン適格例では術前全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） に続く根治的膀胱全摘除術radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋尿路変向術 urinary diversion尿路変向術（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向術）が標準である。尿路変向術urinary diversion 尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術） には回腸導管 ileal conduit回腸導管（ileal conduit） ileal conduit（回腸導管）、自排尿型代用膀胱orthotopic neobladder 自排尿型代用膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型代用膀胱） （新膀胱）、禁制continence (continent) 禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制） 皮膚瘻の3方式があり、患者の併存症・機能・自己管理能力・希望に応じて選択する。適切に選択された患者では、最大限TURBTと同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） による膀胱温存も根治的選択肢となる。¹

治療の全体方針

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle-invasive bladder cancer (MIBC)'>筋層浸潤性膀胱癌</span>（≥T2）の診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical surgery'>根治的手術</span>とシスプラチンの適格性を評価"}
    B -->|"手術・シスプラチンとも適格"| C["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gemcitabine'>ゲムシタビン</span>＋シスプラチン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durvalumab'>デュルバルマブ</span>"]
    B -->|"手術適格・シスプラチン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineligible'>不適格</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical cystectomy'>根治的膀胱全摘除術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parailiac lymphadenectomy'>骨盤リンパ節郭清</span>"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary diversion'>尿路変向術</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileal conduit'>回腸導管</span>／新膀胱／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continence (continent)'>禁制</span>皮膚瘻）"]
    E --> F["治療歴と病理リスクに応じた術後療法"]
    B -->|"膀胱温存に適した選択例"| G["最大限TURBT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]
    G --> H["3〜6か月ごとに再発・進行の経過観察"]
    F --> H

根治的膀胱全摘除術

• 根治的膀胱全摘除術radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋骨盤リンパ節郭清 parailiac lymphadenectomy 骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy） parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清） は、非転移性MIBCに対する標準的な局所根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） である。¹
• 侵襲が大きく、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・術後負担ともに高い長時間手術である。
• 部分膀胱切除術が可能なのは全体の5%未満に限られる。
• 男性：膀胱・前立腺・精嚢seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢） を摘除する膀胱前立腺精嚢 seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle） seminal vesicle（精嚢） 摘除術＋骨盤リンパ節郭清 parailiac lymphadenectomy 骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy） parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清） を行う。
• 女性：古典的には膀胱・子宮・腟前壁anterior vaginal wall 腟前壁（anterior vaginal wall）anterior vaginal wall（腟前壁） などを一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に摘除するが、腫瘍部位・進展と患者希望に応じて選択例では生殖器温存を検討する。

⚠️ 術前（ネオアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント））シスプラチンベース化学療法は、手術適応となる患者において標準治療として推奨される。原資料では「腎機能などで適応外の患者に対して標準治療」という記載があるが、これは表現が不正確であり、正しくは「シスプラチンを含む化学療法に耐えられる（eligible）患者に対して、膀胱全摘除術radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） 前の術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） が標準治療」である。腎機能低下などでシスプラチンに不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） な患者では、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） は行わず手術に進む。

リンパ節郭清

• 手術時のリンパ節郭清は病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） と、追加の治療的意義 therapeutic relevance 治療的意義（therapeutic relevance） therapeutic relevance（治療的意義） の両方の目的で必須とされる。
• 郭清範囲（拡大郭清extended拡大郭清（extended）extended（拡大郭清） vs 標準郭清）については議論が続いている。

尿路変向術

膀胱全摘cystectomy 膀胱全摘（cystectomy）cystectomy（膀胱全摘） 除後は必ず尿路変向術 urinary diversion 尿路変向術（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向術） を要する。

💡 回腸導管ileal conduit 回腸導管（ileal conduit）ileal conduit（回腸導管） は最も一般的で確立した方式だが、体外集尿袋を要する。新膀胱・禁制continence (continent) 禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制） 皮膚瘻は腹壁装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） を避けられる一方、認知・腎機能、自己導尿intermittent self-catheterization 自己導尿（intermittent self-catheterization）intermittent self-catheterization（自己導尿） 能力、生活背景を含む慎重な患者選択が必要となる。¹

化学療法

• 術前（ネオアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント））化学療法：膀胱全摘除術 radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy） radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） 前に施行。
• 術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）：根治的膀胱全摘除術 radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy） radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） 後に施行。
• 根治的手術radical surgery 根治的手術（radical surgery）radical surgery（根治的手術） の適応がない、または転移を有する場合の全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） ：
  • IV M-VAC（メトトレキサート・ビンブラスチンvinblastineビンブラスチン（vinblastine）vinblastine（ビンブラスチン）・アドリアマイシンadriamycinアドリアマイシン（adriamycin）adriamycin（アドリアマイシン）・シスプラチン）
  • IV ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン

⚠️ 転移性・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） な尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） の一次治療は、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法単独から更新されている。 EV-302試験では、抗Nectin-4抗体薬物複合体 antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC） antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） （enfortumab vedotin）とペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の併用が、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法より無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） と全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） を延長し、現行の優先的一次治療となった。² 白金製剤化学療法platinum chemotherapy 白金製剤化学療法（platinum chemotherapy）platinum chemotherapy（白金製剤化学療法） を選択し、治療後に病勢進行 disease progression 病勢進行（disease progression） disease progression（病勢進行） のない例では、アベルマブavelumabアベルマブ（avelumab）avelumab（アベルマブ）維持療法が全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） を延長する。³

⚠️ 現在の周術期治療体系は、原資料が示す化学療法単独の枠組みから更新されている。 シスプラチン適格例では、術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチン化学療法にデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）を併用し、膀胱全摘除術radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） 後もデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） を継続する周術期レジメンが、NIAGARA試験で無イベント生存期間 event-free survival 無イベント生存期間（event-free survival） event-free survival（無イベント生存期間） と全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） を延長した。⁴ 周術期デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） とは別の治療経路として、根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） 後に高リスク病理所見を有する例では、治療歴を踏まえて術後補助ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）を検討する。⁵

膀胱温存療法

• 三者併用療法trimodality therapy 三者併用療法（trimodality therapy）trimodality therapy（三者併用療法） は最大限TURBT＋同時化学療法＋放射線療法からなり、手術不適・拒否例だけでなく、適切に選択された膀胱温存希望例に対する確立した根治的選択肢である。⁶
• 厳密な膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） 監視を継続し、浸潤性局所再発時には救済的膀胱全摘除術 salvage cystectomy 救済的膀胱全摘除術（salvage cystectomy） salvage cystectomy（救済的膀胱全摘除術） を行うことを前提とする。

経過観察

• 再発・進行の評価のため、3〜6か月ごとの定期フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） を行う。

まとめ

• 筋層浸潤性膀胱癌muscle-invasive bladder cancer (MIBC) 筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)）muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌） （≥T2）の標準治療は、シスプラチン適格例での術前全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） に続く根治的膀胱全摘除術 radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy） radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋尿路変向術 urinary diversion 尿路変向術（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向術） である。
• 尿路変向術urinary diversion 尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術） には回腸導管 ileal conduit回腸導管（ileal conduit） ileal conduit（回腸導管）、自排尿型代用膀胱orthotopic neobladder自排尿型代用膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型代用膀胱）、禁制皮膚尿路変向術continent cutaneous diversion 禁制皮膚尿路変向術（continent cutaneous diversion）continent cutaneous diversion（禁制皮膚尿路変向術） があり、全身状態・機能・自己管理能力・希望に応じて選ぶ。
• 最大限TURBT＋同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） による膀胱温存は選択例の根治的選択肢であり、再発時の救済的膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） を前提とする。
• シスプラチン適格例ではNIAGARA試験に基づく術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） ＋デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） ＋術後デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 継続を検討し、高リスク術後例のニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） は治療歴・病理リスクに応じて選ぶ。
• 転移性・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の一次治療は、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法単独からenfortumab vedotin＋ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用へと優先順位が移っている。