表在性膀胱癌（筋層非浸潤性膀胱癌）

🧠 全体像：表在性膀胱癌 superficial bladder cancer (NMIBC) 表在性膀胱癌（superficial bladder cancer (NMIBC)） superficial bladder cancer (NMIBC)（表在性膀胱癌） （筋層非浸潤性膀胱癌non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) 筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)）non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌） ：non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC、pTa・pT1・CIS）は、経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT 経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術） で完全切除を図り、再発・進行リスクに応じて膀胱内注入療法 intravesical therapy 膀胱内注入療法（intravesical therapy） intravesical therapy（膀胱内注入療法） （化学療法またはBCG免疫療法）や早期膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） を選択する。無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は代表的な初発症状だが必発ではない。¹

疫学

• 泌尿器悪性腫瘍の中で2番目に頻度が高い。
• 男性は女性の2.5倍以上の頻度で発症する。
• 加齢とともに発症率が上昇する（男女とも）。

危険因子

症状

• 血尿（肉眼的・無痛性）：膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） の代表的な初発症状。
• 乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） ：腫瘍が尿道口付近に及ぶ場合。
• 頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）。
• 排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）。
• 骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）。

病理・組織型

TNM病期分類

NMIBCの治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） ではN・M分類より、T分類、異型度、CIS、腫瘍数・径などによる再発・進行リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） が中心となる。¹

組織学的異型度

• Grade 1：高分化。
• Grade 2：中分化。
• Grade 3：低分化。

⚠️ このGrade 1〜3分類は歴史的なWHO 1973年分類である。現行のWHO 2004/2016年分類では、尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） を「低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）」と「高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）」の2群に分類する方式が主流になっている。CISは定義上つねに高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） に分類される。実際の治療は異型度だけでなく、病期、CIS、腫瘍数・径などを統合した再発・進行リスク群に基づいて選択する。¹ 試験対策としては両者の対応（Grade 1 ≈ 低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）、Grade 3 ≈ 高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）、Grade 2は境界域）を理解しておくとよい。

診断

flowchart TD
    A["血尿などから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder cancer'>膀胱癌</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine cytology'>尿細胞診</span>で評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>病変：完全なTURBTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>と病期決定"]
    B --> D["CIS疑い：必要に応じて複数部位生検"]
    C --> E["上部尿路・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local extension'>局所進展</span>を画像評価"]
    D --> E
    E --> F["再発・進行リスクを層別化"]

• 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：無痛性血尿 painless hematuria 無痛性血尿（painless hematuria） painless hematuria（無痛性血尿） が最も特徴的（膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） のhallmark）。頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） などの刺激症状を伴うこともある。
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） に限局する早期腫瘍では所見なし。進行例では触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） なことがある。
• 検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）：尿検査、持続的血尿による貧血、腎機能低下時の血清クレアチニン serum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）・尿素上昇。
• 超音波：膀胱充満 bladder distension 膀胱充満（bladder distension） bladder distension（膀胱充満） が必要。後壁や1cm未満の小腫瘍は描出しにくいが、上部尿路の評価には適する。
• 膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）：腫瘍を直接確認し、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 病変では完全なTURBTによる組織診断と病期決定へつなげる。平坦病変やCISが疑われる場合は、必要に応じて複数部位生検を行う。¹
• CT：骨盤・腹部リンパ節、前立腺・子宮・直腸などの周囲臓器への浸潤評価。
• MRI：高解像度で被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） がない利点がある。
• 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）：T1・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 癌・上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） で陽性率が高く、特にCISの検出に有用。ただし判読には熟練を要する。

治療

経尿道的膀胱腫瘍切除術

• 小さな腫瘍は完全切除が可能。
• 正確な病理病期 pathological stage 病理病期（pathological stage） pathological stage（病理病期） 診断のためには、腫瘍下層の筋層を含めて切除する必要がある。
• 初回切除後も新規腫瘍の再発や遺残腫瘍 residual tumor 遺残腫瘍（residual tumor） residual tumor（遺残腫瘍） がしばしば認められる。
• 初回切除が不完全、標本に筋層が含まれない、またはT1の場合は、原則として2〜6週以内に再TURBTを行う。¹

膀胱内注入療法（術後補助療法）

• 適応は再発・進行リスクで決める。低リスクではTURBT後24時間以内の単回化学療法注入、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では1年以内の膀胱内化学療法またはBCG、高リスクではBCG導入・維持療法が基本となり、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） では早期膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） も検討する。¹
• 化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug) 化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬） の膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） ：マイトマイシンC mitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、エピルビシンepirubicinエピルビシン（epirubicin）epirubicin（エピルビシン）、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）（±ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル））。
• BCG（bacille Calmette-Guérin）膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 免疫療法：TURB後に施行し、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では1年間、高リスクでは導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） 後に1〜3年間の維持療法を行う選択肢となる。特に上皮内癌 carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） NMIBCで重要である。¹

💡 化学療法とBCG免疫療法の使い分けは「再発予防」と「進行予防」で考える。化学療法（マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） など）は主に再発率を下げる目的、BCG免疫療法は再発予防に加えて筋層浸潤への進行リスクを下げる目的で、特にCISや高リスク症例に用いられる。

⚠️ BCG不応例では根治的膀胱全摘除術 radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy） radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） が標準である。手術不適または手術を受けないBCG不応CIS（乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 病変の併存を含む）では、膀胱温存の代替として免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）など）の全身投与を検討できるが、単群第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） に基づく選択肢であり、膀胱全摘cystectomy 膀胱全摘（cystectomy）cystectomy（膀胱全摘） と同等とはみなさない。²

まとめ

• 表在性膀胱癌superficial bladder cancer (NMIBC) 表在性膀胱癌（superficial bladder cancer (NMIBC)）superficial bladder cancer (NMIBC)（表在性膀胱癌） の代表的初発症状は無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） であり、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） で評価し、TURBTの病理で診断と病期を確定する。
• 組織型の9割は尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） であり、異型度分類は歴史的なGrade 1〜3から、現行は低異型度 low-grade低異型度（low-grade） low-grade（低異型度）／高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の2分類に移行している。
• TURBで完全切除を図り、再発リスクに応じてマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） などの膀胱内化学療法、またはBCG膀胱内免疫療法を追加する。
• BCG不応例では膀胱全摘除術 radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy） radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） が標準であり、手術不適・拒否例には膀胱温存を目指した免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） などの代替選択肢がある。