前立腺癌

🧠 全体像：前立腺癌はアンドロゲン依存性androgen-dependentアンドロゲン依存性（androgen-dependent）androgen-dependent（アンドロゲン依存性）の腫瘍で、辺縁帯（前立腺の後方）に生じるため直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で触知できる一方、尿道からは離れているぶん症状が出るのが遅い——BPH（移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）・早期閉塞）と対照的なこの部位の違いが、両者の臨床像を分ける最大の軸である。診断はPSA（前立腺特異的だが癌特異的ではない）とGleason分類（分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） の合計スコア）を組み合わせて行う。

概要

• 米国の統計では男性で最も多い内臓癌 visceral cancer内臓癌（visceral cancer） visceral cancer（内臓癌）で、男性の癌関連死の第2位（肺に次ぐ）。
• 世界全体（2024年推計）では、前立腺癌は男性で2番目に多い癌（新規約150万例）で、癌死では第4位（約42万人）である。男性の罹患・死亡とも最多は肺癌だが、186か国中123か国では前立腺癌が男性で最も多く診断される。¹
• 高齢男性（50歳超）の疾患。
• 95%が腺房型腺癌。

発生機序

A）ホルモン性

• アンドロゲンが腫瘍発生の「土壌」を提供 — 前立腺はアンドロゲン依存性 androgen-dependentアンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性）。

B）遺伝性

• 第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）が罹患するとリスク増加（家族性）。
• 白人・アジア人よりアフリカ系アメリカ人に多い。

C）遺伝子

• TMPRSS2-ETS融合遺伝子 — アンドロゲン調節性 regulated 調節性（regulated） regulated（調節性） プロモーターがETS転写因子のコード配列 coding sequence コード配列（coding sequence） coding sequence（コード配列） に融合。
• 機能喪失型loss-of-function type 機能喪失型（loss-of-function type）loss-of-function type（機能喪失型） PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）変異によるPI3KPI3K（phosphoinositide 3-kinase）/AKT経路の活性化 → 腫瘍細胞の増殖＋生存。

D）環境

• 工業環境、地理的差異。
• 動物性脂肪animal fat 動物性脂肪（animal fat）animal fat（動物性脂肪） に富む食事、喫煙。

形態

• 検出時、多くの癌は肉眼で見えない。
• 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） ：隣接腺に浸潤する硬く灰白色〜黄色の病変。
• 辺縁帯（後方）に生じる — 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で触知可能 palpable触知可能（palpable） palpable（触知可能）。²
• 組織像：
  • 腺癌、高分化から退形成 Anaplasia 退形成（Anaplasia） Anaplasia（退形成） まで。
  • 基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） のない単層立方 simple cuboidal 単層立方（simple cuboidal） simple cuboidal（単層立方） 細胞に裏打ちされた腺（基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） の消失 ＝ 重要な診断的特徴）。
• 前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ：高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍）。

臨床像

• 早期にはしばしば臨床的に無症状、偶発的に発見。
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）：硬く不整な結節、固定した前立腺。
• 広範な癌 → 局所不快感＋尿道の合併症（辺縁帯のため後期）。
• 進行性の癌は転移で発症しうる：
  • 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） — 多くは造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）（骨形成性）病変、溶骨性osteolytic 溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性） のことも。
  • 腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） ＋骨盤＋大腿骨 femur大腿骨（femur） femur（大腿骨）が好発部位。
  • 局所浸潤：精嚢 seminal vesicle精嚢（seminal vesicle） seminal vesicle（精嚢）、膀胱、直腸。
  • リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） ＋血行性の播種。

治療

• 監視療法active surveillance監視療法（active surveillance）active surveillance（監視療法）：低リスク限局性前立腺癌における治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢の一つ。ProtecT試験ではPSA検出限局性前立腺癌1,643例を監視・手術・放射線の3群に無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） し、15年時点の前立腺癌特異的死亡率に治療群間で有意差はなかった一方、監視群では転移・病勢進行disease progression 病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行） が多かった。³
• 手術（根治的前立腺摘除radical prostatectomy根治的前立腺摘除（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺摘除））。
• 放射線。
• ホルモン操作（アンドロゲン除去androgen deprivationアンドロゲン除去（androgen deprivation）androgen deprivation（アンドロゲン除去））：GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）アゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） （リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン））、抗アンドロゲン（ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）など。フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）は肝毒性の懸念から現在は主流ではない）、進行例に。⚠️ 転移性ホルモン感受性前立腺癌metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) 転移性ホルモン感受性前立腺癌（metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)）metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)（転移性ホルモン感受性前立腺癌） では、診断早期からアンドロゲン除去療法 androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT） androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） にアンドロゲン受容体経路阻害薬 androgen receptor pathway inhibitor, ARPI アンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI） androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬） （アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン）、エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）など）またはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用するのが現行標準治療である。

診断

直腸診

• 辺縁帯の触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な硬い結節。
• ⚠️ 原資料には「55〜69歳に2年ごと」とあるが、これは直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） の推奨ではない。米国予防医療専門委員会（USPSTFUSPSTF, US Preventive Services Task Force）の現行推奨（2018年、改訂作業中）は、55〜69歳のPSA検診を利益と害を説明したうえでの個別判断 grade C個別判断（grade C） grade C（個別判断）、70歳以上は推奨しない（grade D）とし、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は利益の証拠が無いため検診手段として推奨しない。⁴ 欧州泌尿器科学会（EAUEAU, European Association of Urology）の2026年版も、一般に50歳から余命を考慮したリスク適応型の早期発見を勧めている。⁵

前立腺特異抗原

• 精液中に分泌されるタンパク質分解酵素 Proteolytic enzymeタンパク質分解酵素（Proteolytic enzyme） Proteolytic enzyme（タンパク質分解酵素）。
• 前立腺癌は正常組織の10倍のPSAを分泌（正常値 < 4 ng/mL）。
• 前立腺特異的だが癌特異的ではない：BPH、前立腺炎、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）、器具操作でも上昇。
• 他の検診法と併用＋治療反応のモニタリングに最適。⚠️ PSA検診による死亡率減少効果は大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験間で結果が一致しない——ERSPC（欧州）は13年時点で前立腺癌死亡の有意な減少（率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 0.79）を示した一方、PLCO（米国）は13年時点で有意差を認めなかった（率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 1.09）。過剰診断への懸念が背景にある。⁶⁷
• PSA > 10 ng/mL → 強い疑い、生検。

生検

• 超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の針生検 needle biopsy針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検）で確定診断（原資料は経直腸的生検）。
• 現行のEAUガイドラインは、不要な生検を避けるために生検前のマルチパラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） MRIMRI（magnetic resonance imaging）を推奨し、生検を行うときはMRI標的生検と領域（系統的）生検を組み合わせる。⁵

Gleason分類

• 細胞がどれだけ異常に見えるか＋進行の可能性を示す。
• 低Gleasonスコア Gleason scoreGleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） → 高分化、非攻撃性。
• 高Gleasonスコア Gleason scoreGleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） → 最も低分化、攻撃性。

• 最終スコア：最も多い2パターンの和（原法の範囲は2〜10）。⚠️ 2014年ISUP合意以降、実務で割り当てる最低スコアは6で、パターン1・2は事実上使われない。⁸
• スコア≤6 ＝ 低リスク、7 ＝ 中間、≥8 ＝ 高リスク。

⚠️ 現行の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） ではGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） に加え、ISUP（国際泌尿器病理学会）Grade Group（1〜5）を併記するのが標準（2014年ISUPコンセンサス、WHOWHO（World Health Organization） 2016年分類以降）。⁸⁹ Grade Group 1は最低スコアが「6」ではなく「1」から始まるため、6という数字が中間程度の悪性度と誤解されやすい問題を避け、患者説明を容易にする狙いがある。同じ合計スコア7でも主パターンが3か4かで予後が異なるため区別する。¹⁰

比較 — BPHと前立腺癌

💡 ポイント： 米国で男性の第1の内臓癌 visceral cancer内臓癌（visceral cancer） visceral cancer（内臓癌）、癌死第2位。腺房型腺癌95%、辺縁帯（直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で触知 ＝ 硬い結節）。発生機序：TMPRSS2-ETS融合、PTEN喪失、アンドロゲン依存性androgen-dependentアンドロゲン依存性（androgen-dependent）androgen-dependent（アンドロゲン依存性）。アフリカ系アメリカ人でリスク増加。組織像：基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） のない腺。骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） ＝ 造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）、骨盤、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨））。診断：直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） ＋PSA（癌特異的ではない。検診手段としての直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） は推奨されない）＋生検前MRI＋生検。Gleason分類（最多2パターンの和、実務上は6〜10）＋Grade Group 1〜5。治療：手術＋放射線＋進行例にアンドロゲン除去androgen deprivationアンドロゲン除去（androgen deprivation）androgen deprivation（アンドロゲン除去）（GnRHアゴニスト agonistアゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト）、抗アンドロゲン）。前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ HGPIN。

まとめ

• 前立腺癌は米国では男性で最も多い内臓癌 visceral cancer 内臓癌（visceral cancer） visceral cancer（内臓癌） で、男性の癌関連死の第2位（世界全体では男性の罹患・死亡とも肺癌が最多）。
• 95%が腺房型腺癌で、TMPRSS2-ETS融合遺伝子・PTEN喪失によるPI3K/AKT経路活性化が関与する。
• 辺縁帯（後方）に生じるため直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で硬く不整な結節として触知できるが、進行するまで無症状のことが多い。
• 組織学的には基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） の消失が重要な診断的特徴。
• PSAは前立腺特異的だが癌特異的ではなく、BPH・前立腺炎・射精ejaculation 射精（ejaculation）ejaculation（射精） などでも上昇する。
• Gleason分類は最も多い2パターンの和で評価し（原法は2〜10だが現在の実務上の最低は6）、現行はISUP Grade Group（1〜5）も併記する。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は多くが造骨性 osteoblastic 造骨性（osteoblastic） osteoblastic（造骨性） で腰椎 lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎）・骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） に好発する。
• 治療は手術・放射線・アンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） で、転移性ホルモン感受性 hormone-sensitive ホルモン感受性（hormone-sensitive） hormone-sensitive（ホルモン感受性） 例では早期からアンドロゲン受容体経路阻害薬 androgen receptor pathway inhibitor, ARPI アンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI） androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬） またはドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） を併用するのが現行標準。