前立腺腺癌

🧠 全体像：前立腺腺癌 prostatic adenocarcinoma 前立腺腺癌（prostatic adenocarcinoma） prostatic adenocarcinoma（前立腺腺癌） の大半は腺房腺癌で、浸潤性の小腺管、基底細胞層basal cell layer 基底細胞層（basal cell layer）basal cell layer（基底細胞層） の消失、核小体の明瞭化を組み合わせて診断する。PSAPSA（prostate-specific antigen）は臓器特異的 organ-specific 臓器特異的（organ-specific） organ-specific（臓器特異的） だが癌特異的ではなく、診断・治療はPSA単独ではなく、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、ISUPグレードグループISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） （ISUP Grade Group）、病期を統合して決める。

発生と局在

• 主に高齢男性に発生し、多くは前立腺辺縁帯に生じる（発生帯を同定できた88癌の内訳は辺縁帯68%・移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） 24%・中心帯pericentral zone 中心帯（pericentral zone）pericentral zone（中心帯） 8%で、辺縁帯は多数派であって唯一の発生帯ではない）¹。
• 加齢、家族歴・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、祖先集団、アンドロゲンシグナルなどがリスクと関連する。
• PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）喪失によるPI3KPI3K（phosphoinositide 3-kinase）-AKT経路活性化など、複数の分子異常が腫瘍進展 tumor progression 腫瘍進展（tumor progression） tumor progression（腫瘍進展） に関与する。
• 高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) 高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍） は関連病変だが、存在だけで浸潤癌とは診断しない。

組織診断

明らかな神経周囲浸潤 perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion） perineural invasion（神経周囲浸潤） は腺癌を強く支持する。リンパ球浸潤lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） や結節性過形成 nodular hyperplasia 結節性過形成（nodular hyperplasia） nodular hyperplasia（結節性過形成） は併存しうるが、それ自体は腺癌の診断根拠ではない。免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） ではp63・高分子量high molecular weight 高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量） サイトケラチン cytokeratin サイトケラチン（cytokeratin） cytokeratin（サイトケラチン） などの基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） マーカーの消失と、AMACRの発現を補助的に評価するが、単一マーカーだけで診断しない。34βE12・p63・AMACRを同一切片で同時に見るカクテル染色は特異度100%・感度93.8%で、単独抗体（p63は特異度95.5%・感度97.3%、AMACRは特異度97.0%・感度95.6%）より基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） の評価と癌腺管の裏づけを一度に行える²。

基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） を保つ良性腺との対比は前立腺結節性過形成 nodular hyperplasia結節性過形成（nodular hyperplasia） nodular hyperplasia（結節性過形成）も参照する。

flowchart TD
    A["不規則な小腺管"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell layer'>基底細胞層</span>を確認"]
    B --> C["核小体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pattern of invasion'>浸潤様式</span>を確認"]
    C --> D["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cells'>基底細胞</span>マーカーとAMACR"]
    D --> E["Gleasonパターンを判定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ISUP Grade Group'>ISUPグレードグループ</span>を報告"]

Gleason分類とISUPグレードグループ

現行診断では「grade 2」のような単独表現を避け、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）とISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） を対応させる。この5段階制は2014年のISUP合意会議で提案され³、2016年WHOWHO（World Health Organization）分類が正式に採用した⁴。旧来のGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） 単独表記も実習・試験では使われるため、対応表ごと覚える。

癒合腺管、篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 構築、不明瞭な腺腔 lumen 腺腔（lumen） lumen（腺腔） はパターン4に含まれる。2014年ISUP合意会議は、かつて一部がパターン3とされた篩状 cribriform 篩状（cribriform） cribriform（篩状） 腺管をすべてパターン4とし、糸球体様glomeruloid 糸球体様（glomeruloid）glomeruloid（糸球体様） 構造もパターン4、面疱壊死はパターン5と定めた。実務で割り当てられる最低スコアが6になるのもこの改訂による³。ISUPグレードグループISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） に加え、パターン4の割合、篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 癌・導管内癌の有無なども予後評価に重要である。2016年WHO分類はGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） 7でパターン4の割合を報告するよう推奨し、前立腺導管内癌を新規項目として独立させた⁴。

⚠️ 3+4=7の中では、パターン4の割合より篩状 cribriform篩状（cribriform） cribriform（篩状）／導管内増殖の有無のほうが強い。 生検370例の解析では、浸潤性篩状 cribriform 篩状（cribriform） cribriform（篩状） 増殖または導管内癌の存在が全摘後の生化学的再発の独立予測因子 independent predictor 独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子） （調整ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.40、95%信頼区間1.03〜5.60）であった一方、パターン4の割合は調整後には予測力を失った（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.00）。この所見は病理報告に必ず記載し、積極的監視active surveillance 積極的監視（active surveillance）active surveillance（積極的監視） の除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） として扱う⁵。

PSAと診断経路

PSAは前立腺腺癌で上昇しうるが、前立腺結節性過形成 nodular hyperplasia結節性過形成（nodular hyperplasia） nodular hyperplasia（結節性過形成）、前立腺炎、尿路操作などでも変動し、癌でも低値の場合がある。「4 ng/mL未満なら正常、以上なら癌」という固定二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は用いない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>・家族歴から疑う"] --> B["リスク評価と前立腺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B --> C{"生検が必要か"}
    C -->|"必要"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>標的生検<br>必要に応じ系統的・周辺生検を併用"]
    C -->|"低リスク"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>密度などを含め経過観察"]
    D --> F["組織型・Grade Group・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>を報告"]
    F --> G["画像病期と統合して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

感染リスク低減の観点から、可能な施設では経会陰生検が選ばれる。前立腺癌の診断は前立腺癌の頻度・症状・診断で確認する。

進展と治療

• 局所では被膜外、精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）、膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） などへ進展しうる。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は脊椎・骨盤など体軸骨 axial skeleton 体軸骨（axial skeleton） axial skeleton（体軸骨） に多く、典型的には造骨性 osteoblastic 造骨性（osteoblastic） osteoblastic（造骨性） だが溶骨性 osteolytic 溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性） 成分を伴うこともある。
• 低リスク限局癌では積極的監視 active surveillance 積極的監視（active surveillance） active surveillance（積極的監視） が選択肢となるが、篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 癌・導管内癌があれば除外する⁵。
• 臨床的に意義のある限局癌では根治的前立腺摘除 radical prostatectomy 根治的前立腺摘除（radical prostatectomy） radical prostatectomy（根治的前立腺摘除） 術または放射線療法を検討する。
• 進行癌ではアンドロゲン遮断療法 androgen deprivation therapy (ADT) アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)） androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法） を基盤に、病期・病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） に応じてアンドロゲン受容体経路阻害薬 androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI） androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）、化学療法、放射線療法などを組み合わせる。

治療はISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） だけで固定せず、PSA、TNMTNM（tumor, node, metastasis）、画像所見、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、本人の希望を統合する。限局癌は限局性前立腺癌、進行癌は進行性前立腺癌の治療を参照する。

まとめ

• 腺房腺癌は、不規則な浸潤性小腺管と基底細胞層 basal cell layer 基底細胞層（basal cell layer） basal cell layer（基底細胞層） 消失を中心に診断する。
• GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） とISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） を併記し、曖昧な単独「grade」を避ける。
• PSAは癌特異的ではなく、固定閾値だけで生検や除外を決めない。
• 治療はISUPグレードグループ ISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）、PSA、病期、全身状態を統合して個別化する。