前立腺腺癌

🧠 全体像：前立腺癌の大部分は腺房腺癌 acinar adenocarcinoma 腺房腺癌（acinar adenocarcinoma） acinar adenocarcinoma（腺房腺癌） で、主に高齢男性の辺縁帯に発生する。浸潤性小腺管、基底細胞層basal cell layer 基底細胞層（basal cell layer）basal cell layer（基底細胞層） の消失、核小体の明瞭化を組み合わせ、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）とISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） で悪性度を報告する。

発生背景

食事や職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） を単独の確定原因とせず、喫煙は特に進行・死亡リスクとの関連を含めて解釈する。

組織像と鑑別

高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) 高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍） は関連病変だが、存在だけで浸潤癌とは診断しない。必要に応じてp63・高分子量high molecular weight 高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量） サイトケラチン cytokeratin サイトケラチン（cytokeratin） cytokeratin（サイトケラチン） などの基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） マーカーとAMACRを補助的に用いる。34βE12・p63・AMACRを同一切片で見る3剤カクテル染色 triple immunostain (cocktail) カクテル染色（triple immunostain (cocktail)） triple immunostain (cocktail)（カクテル染色） は特異度100%・感度93.8%と報告されており、基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） マーカーの消失と癌側マーカーの陽性を同時に確認できる点に利点がある²。

flowchart TD
    A["不規則な小腺管を認識"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell layer'>基底細胞層</span>・核小体を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pattern of invasion'>浸潤様式</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural invasion'>神経周囲浸潤</span>を評価"]
    C --> D["Gleasonパターンを判定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gleason score'>Gleasonスコア</span>を算出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ISUP Grade Group'>ISUPグレードグループ</span>を報告"]

Gleason分類

「grade 2」という単独表現では、旧来の組織学的グレード histologic grade 組織学的グレード（histologic grade） histologic grade（組織学的グレード） か現行のISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） 2かを区別できない。現行の5段階のgrade groupは2014年のISUP合意会議で提案されたもので、実務で割り当てられる最低スコアが6であること（数字の直感に反して「6が最も良い」こと）を前提としている³。現行報告では次の対応を明記する。

パターン3は個々に分離した形成良好な腺管、パターン4は癒合腺管、篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 構築、糸球体様構築glomeruloid pattern糸球体様構築（glomeruloid pattern）glomeruloid pattern（糸球体様構築）、形成不良腺管poorly formed glands 形成不良腺管（poorly formed glands）poorly formed glands（形成不良腺管） を含む。2014年ISUP合意会議は篩状 cribriform 篩状（cribriform） cribriform（篩状） 腺管をすべてパターン4、糸球体様構造glomeruloid structure 糸球体様構造（glomeruloid structure）glomeruloid structure（糸球体様構造） もパターン4、面疱壊死comedonecrosis 面疱壊死（comedonecrosis）comedonecrosis（面疱壊死） をパターン5と定めた³。合計7でも3+4と4+3では予後が異なる。

💡 同じ3+4=7の中でも差がつく。 生検370例の解析では、浸潤性篩状増殖invasive cribriform growth 浸潤性篩状増殖（invasive cribriform growth）invasive cribriform growth（浸潤性篩状増殖） または導管内癌の存在が前立腺全摘 radical prostatectomy 前立腺全摘（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘） 後の生化学的再発 biochemical recurrence, BCR 生化学的再発（biochemical recurrence, BCR） biochemical recurrence, BCR（生化学的再発） の独立予測因子 independent predictor 独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子） （調整ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.40、95%信頼区間1.03〜5.60）だったのに対し、パターン4の割合（%GG4）は独立因子ではなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.00）。このため篩状 cribriform篩状（cribriform） cribriform（篩状）／導管内癌は病理報告に記載し、積極的監視active surveillance 積極的監視（active surveillance）active surveillance（積極的監視） の除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） とすべきとされる⁴。

診断・進展・治療

PSAは前立腺特異的だが癌特異的ではなく、BPH、前立腺炎、尿路操作などでも上昇する。固定した4 ng/mL閾値や「癌は正常の10倍」という説明だけで癌を診断・除外しない。前立腺癌予防試験のプラセボ群で、PSAが一度も4.0 ng/mLを超えず直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） も正常だった2,950例に7年後に生検を行うと15.2%に癌が見つかり、そのうち14.9%はGleasonスコア Gleason score Gleasonスコア（Gleason score） Gleason score（Gleasonスコア） 7以上だった。癌の頻度はPSA 0.5 ng/mL以下でも6.6%、3.1〜4.0 ng/mLでは26.9%と連続的に上がり、閾値の内側にも外側にも段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） はない⁵。PSA、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、家族歴、前立腺MRIなどから生検適応を評価し、組織型、グレードグループ、腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） を病期と統合する。

進行癌は局所浸潤やリンパ節転移を来し、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は典型的に造骨性 osteoblastic 造骨性（osteoblastic） osteoblastic（造骨性） だが溶骨性 osteolytic 溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性） 成分を伴うこともある。低リスク限局癌では積極的監視 active surveillance積極的監視（active surveillance） active surveillance（積極的監視）、臨床的に意義のある限局癌では根治的前立腺摘除 radical prostatectomy 根治的前立腺摘除（radical prostatectomy） radical prostatectomy（根治的前立腺摘除） 術または放射線療法を検討する。進行癌ではアンドロゲン遮断療法 androgen deprivation therapy (ADT) アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)） androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法） を基盤に、アンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）、化学療法、放射線療法などを病期・病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） に応じて組み合わせる。

詳細な正準ノートは前立腺腺癌prostatic adenocarcinoma前立腺腺癌（prostatic adenocarcinoma）prostatic adenocarcinoma（前立腺腺癌）を参照する。

まとめ

• 浸潤性小腺管、基底細胞層basal cell layer 基底細胞層（basal cell layer）basal cell layer（基底細胞層） 消失、核小体を組み合わせて診断する。
• 単独の「grade 2」を避け、GleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） とISUPグレードグループ ISUP Grade Group ISUPグレードグループ（ISUP Grade Group） ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ） を併記する。
• PSA、グレード、病期、全身状態を統合して治療を選ぶ。