腹圧性尿失禁

🧠 全体像：腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） は、咳・くしゃみ・運動といった腹圧の急な上昇に尿道の閉鎖が負ける現象で、膀胱は正常に働いている。だから「尿意がないのに漏れる」——ここが切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）との決定的な違いになる。型の位置づけは失禁、診断・治療の各論は尿失禁にある。ここでは支持機構がどこで破綻するかと、治療の順序に絞る。

破綻するのは支持機構か、括約筋そのものか

正常では、腹圧の上昇は膀胱と近位尿道の両方に等しく伝わるため、尿道内圧も同時に上がって閉鎖が保たれる。骨盤底の支持が失われると尿道が下方へ動いてこの伝達が成立せず、膀胱内圧だけが尿道閉鎖圧 urethral closure pressure 尿道閉鎖圧（urethral closure pressure） urethral closure pressure（尿道閉鎖圧） を上回って漏れる。

危険因子は経腟分娩（とくに難産 dystocia難産（dystocia） dystocia（難産）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児））、加齢と閉経、肥満、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、便秘や重量物挙上による反復する腹圧上昇である。男性では前立腺全摘除術 radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘除術） 後が主な原因で、この場合は括約筋不全型 incomplete form 不全型（incomplete form） incomplete form（不全型） が中心になる。

💡 危険因子の並びは骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） とほぼ同じで、実際に両者はしばしば同居する。

評価と治療の順序

診察は膀胱を適度に充満させ、咳をさせて漏れを直接確認する（咳ストレステストcough stress test咳ストレステスト（cough stress test）cough stress test（咳ストレステスト））。同時に骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を見て、尿検査で血尿・膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） を外す。米国の指針は、手術を考える人の初期評価にこの客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な漏れの確認、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） 評価、尿検査、症状による困窮度の聴取を含めるとしている¹。

⚠️ 高度の前方区画 anterior compartment 前方区画（anterior compartment） anterior compartment（前方区画） 脱では、脱出した組織が尿道を屈曲させて腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） を隠すことがある（隠れ腹圧性尿失禁occult stress urinary incontinence隠れ腹圧性尿失禁（occult stress urinary incontinence）occult stress urinary incontinence（隠れ腹圧性尿失禁））。脱を還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） して咳をさせて初めて漏れが出る。これを術前に評価しないと、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の手術後に新規の失禁が現れる。米国の指針も、POP-Q 3度以上の脱で還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） しても漏れが確認できない場合を追加評価の対象に挙げる¹。

1. 骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） が第一選択。 指による診察で正しく収縮できることを確かめてから、監督下で少なくとも3か月行い、効けば続ける。英国NICEは1日3回・各8回以上の収縮を目安とし、BMI 30超なら減量も勧める²。便秘と慢性咳の治療、禁煙を併せる。
2. 腟内の器具の位置づけは国で違う。 米国の指針は尿失禁用ペッサリー pessary ペッサリー（pessary） pessary（ペッサリー） や腟内挿入具 intravaginal device 腟内挿入具（intravaginal device） intravaginal device（腟内挿入具） を非手術療法の選択肢に挙げる¹が、英国NICEは日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な管理には使わず、運動時など必要なときの一時的な使用にとどめるとする²。
3. 全身性ホルモン補充療法 hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)） hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） を尿失禁の治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） で使わない²。局所の腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） は別扱いで、英国NICEは閉経に伴う尿路性器 genitourinary 尿路性器（genitourinary） genitourinary（尿路性器） の症状・徴候がある女性の過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） 症状に勧めている²。
4. 保存療法で不十分なら手術。女性の選択肢と、メッシュの扱いは下の表のとおり国で違う。
5. デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）は第一選択にしない。英国NICEは第二選択としても日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には勧めず、手術より薬を望む人や手術に適さない人に限って副作用を説明したうえで使えるとする²。承認状況も国により異なる。

表の英国側は NG123²、米国側は2023年改訂の指針による¹。どちらも、メッシュの長期合併症の頻度は十分に分かっていないことを前提に説明と共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を求めている。

男性の前立腺治療後の腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） では、まず骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） を行う。手術では、人工尿道括約筋artificial urinary sphincter (AUS) 人工尿道括約筋（artificial urinary sphincter (AUS)）artificial urinary sphincter (AUS)（人工尿道括約筋） が軽症から重症まで選択肢になり、男性用スリングは軽症〜中等症の選択肢で重症にはルーチンに使わない。放射線治療後なら人工尿道括約筋 artificial urinary sphincter (AUS) 人工尿道括約筋（artificial urinary sphincter (AUS)） artificial urinary sphincter (AUS)（人工尿道括約筋） を優先する³。

⭐ 混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） であることを見落とさない。 腹圧性と切迫性は併存が多く、手術で腹圧性を治しても切迫症状は残る。英国NICEは、腹圧性が優位な混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） でも、手術の前に非手術療法と過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） の薬の利点を話し合うよう求める²。切迫性が優位な混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） は、米国の指針では手術前の追加評価の対象になる¹。手術前に「どちらでより困っているか」を確認しておかないと、術後の不満につながる。切迫性側の治療は切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）にある。

まとめ

• 腹圧性尿失禁stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） は腹圧上昇に尿道閉鎖が負けて漏れる。尿意を伴わない点が切迫性との分かれ目。
• 機序は尿道過可動性 urethral hypermobility 尿道過可動性（urethral hypermobility） urethral hypermobility（尿道過可動性） と内因性括約筋不全 intrinsic sphincter deficiency (ISD) 内因性括約筋不全（intrinsic sphincter deficiency (ISD)） intrinsic sphincter deficiency (ISD)（内因性括約筋不全） に分かれ、後者は支持を戻すだけでは治らない。
• 危険因子は経腟分娩、加齢・閉経、肥満、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）。男性では前立腺全摘除術 radical prostatectomy 前立腺全摘除術（radical prostatectomy） radical prostatectomy（前立腺全摘除術） 後。
• 監督下で少なくとも3か月の骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） と、BMI 30超なら減量が第一選択。全身性ホルモン補充療法 hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)） hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） は使わず、デュロキセチンduloxetine デュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） も第一選択にしない。
• 無効なら手術。英国はコルポサスペンション colposuspension コルポサスペンション（colposuspension） colposuspension（コルポサスペンション） と自己筋膜スリング autologous fascial sling 自己筋膜スリング（autologous fascial sling） autologous fascial sling（自己筋膜スリング） を先に挙げ、メッシュスリングは原則として恥骨後式を説明のうえで同じ選択に含める（経閉鎖孔 obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen） obturator foramen（閉鎖孔） 式は恥骨後式を避けるべき事情があるときだけ）。米国は中部尿道スリング midurethral sling 中部尿道スリング（midurethral sling） midurethral sling（中部尿道スリング） （恥骨後式・経閉鎖孔 obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen） obturator foramen（閉鎖孔） 式・単切開式）を含む4系統を並べて説明する。
• 男性の前立腺治療後は骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） から始め、手術では人工尿道括約筋 artificial urinary sphincter (AUS) 人工尿道括約筋（artificial urinary sphincter (AUS)） artificial urinary sphincter (AUS)（人工尿道括約筋） が軽症〜重症の選択肢、男性用スリングは軽症〜中等症の選択肢。
• 高度の骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） は腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） を隠す。還納reduction 還納（reduction）reduction（還納） して咳ストレステスト cough stress test 咳ストレステスト（cough stress test） cough stress test（咳ストレステスト） を行う。
• 切迫性との混合が多く、手術で腹圧性成分だけが治ることを事前に共有する。