クローン大腸炎

🧠 全体像：クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）（Crohn disease）は口腔から肛門までの消化管を侵しうる慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性炎症性疾患で、終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） と大腸が好発部位である。非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 性のスキップ病変 Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変）、深い裂溝 fissure 裂溝（fissure） fissure（裂溝） 状潰瘍、全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） と線維化を、狭窄・瘻孔・膿瘍へ至る一連の病態として理解する。

分布と形態

💡 肉芽腫は「あれば強い」が、半分は出ない。 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） と大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を同時に行った小児クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） 282例の検討で、肉芽腫が同定されたのは全体の48%にすぎない。未治療のまま検査された群では61%だったのに対し、すでに治療が入っている群では24.5%まで落ちた。つまり「肉芽腫が無い」ことは、疾患が無いことよりも採取部位が足りない・すでに治療が効いていることを意味しうる。肉芽腫の検出率は年齢によらず、盲腸までの大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） だけでは診断に届かなかった患者が相当数含まれていた¹。

若年成人で発症しやすいが、年齢や性別だけで診断しない。生検では粘膜の局在性慢性炎症や肉芽腫を評価できる一方、全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） は切除材料や画像所見との統合が必要である。組織診断のコンセンサスも、内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） で使える所見と切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） で使える所見を別立てで整理している²。

合併症への進展

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discontinuous (skip lesions)'>非連続</span>性の慢性炎症"] --> B["深い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>裂溝</span>状潰瘍"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural inflammation'>全層性炎症</span>"]
    C --> D["線維化・瘢痕"]
    D --> E["狭窄・腸閉塞"]
    C --> F["穿通"]
    F --> G["瘻孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal abscess'>腹腔内膿瘍</span>"]

臨床像

下痢、差し込むような腹痛、発熱、体重減少が反復し、無症状期を挟んで再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。肉眼的出血gross bleeding 肉眼的出血（gross bleeding）gross bleeding（肉眼的出血） は起こりうるが、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）ほど血性下痢が前景に立つとは限らない。「約半数にメレナ melenaメレナ（melena） melena（メレナ）」という固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） 説明は不適切であり、黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） があれば上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） を含む別の出血源も評価する。現行の総説が挙げる典型像は、腹痛・慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）・体重減少・易疲労感fatigability 易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感） を呈する若年患者であって、黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） は典型像に入っていない³。

ぶどう膜炎、末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）などの腸管外病変を伴うことがある。肛門周囲病変、瘻孔、膿瘍、狭窄は治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に直結する。

潰瘍性大腸炎との比較

診断と治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・腹痛・体重減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>で感染症を除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>を含む内視鏡・生検"]
    C --> D["小腸画像で範囲・狭窄・瘻孔を評価"]
    D --> E["炎症性か線維性かを判断"]
    E --> F["薬物療法を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disease activity (course)'>病勢</span>とリスクで選択"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abscess drainage'>膿瘍ドレナージ</span>・狭窄や瘻孔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>"]

軽症から重症まで病変部位とリスクに応じ、ステロイドは寛解導入に限定し、免疫調節薬、生物学的製剤、低分子薬small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬） などでステロイド非依存の寛解を目指す。高リスク例では従来治療の失敗を待たずに生物学的製剤を早期導入する方針へ転換しており、経口メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） はクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の寛解導入・維持には用いない⁴³。膿瘍は感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を優先し、固定性狭窄fixed stenosis固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄）、難治性瘻孔、穿孔などでは内視鏡・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を検討する。手術は合併症を治療するが、クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） そのものを治癒させるとは限らない。

⚠️ 切除しても病変は吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） の口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） に戻ってくる。 回腸切除ileal resection 回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除） を受けた89例の前向き追跡では、術後1年以内に新しい終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） へ内視鏡的再発が生じたのが73%、3年で85%に達した。一方で症状が出たのは1年で20%、3年で34%にとどまる。つまり内視鏡で見える再発が症状に数年先行する。手術時に肉眼・組織とも正常だった腸管でも術後6か月の回腸鏡で回腸炎が生じており、再発は「切り残し」ではなく新たに起こる⁵。

まとめ

• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） はスキップ病変 Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変）、裂溝fissure 裂溝（fissure）fissure（裂溝） 状潰瘍、全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） が特徴である。
• 肉芽腫は支持所見だが必須ではない。
• 線維化は狭窄、穿通は瘻孔・膿瘍につながる。
• UCとの総合比較は 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の病理 で確認する。