尿路上皮癌

🧠 全体像：尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） の標本では、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） か平坦か、低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） か高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） か、非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） か浸潤性かを別々の軸で判定する。旧称は移行上皮癌 transitional cell carcinoma 移行上皮癌（transitional cell carcinoma） transitional cell carcinoma（移行上皮癌） である。

三つの診断軸

低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） は通常乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） で再発しやすい一方、浸潤は比較的少ない。高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 癌は乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） にも平坦にもなり、非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の段階もある。平坦な上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） （carcinoma in situ: CIS）は高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） 病変であり、「低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 平坦癌」を標準的な対応物として置かない。

💡 異型度の分類は2系統が併存している。 現在の2段階（低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）／高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度））はWHOWHO（World Health Organization） 2004/2016分類、旧来のG1〜G3はWHO 1973分類である。どちらも使われ続けており、2021年に更新されたEAUEAU（European Association of Urology）の予後因子リスク群（初発非筋層浸潤性膀胱癌 muscle-invasive bladder cancer (MIBC) 筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)） muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌） 3,401例）は両方のグレード分類 Grading グレード分類（Grading） Grading（グレード分類） を取り込んだうえで、病期、CIS併存、腫瘍数、腫瘍径、年齢と合わせ、低・中間・高リスクに新設のvery high riskを加えた4群へ層別する¹。試験でどちらの体系を問われているかを確かめる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urothelium'>尿路上皮</span>性病変"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>"]
    A --> C["平坦"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade'>低異型度</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade'>高異型度</span>"]
    C --> E["CISなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade'>高異型度</span>"]
    D --> F["基底膜を越える浸潤を検索"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina propria'>固有層</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle-invasive bladder cancer (MIBC)'>筋層浸潤性膀胱癌</span>として病期・治療を検討"]

浸潤評価の落とし穴

臨床では疼痛を伴わない血尿を契機に膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） 膀胱腫瘍 bladder tumor 膀胱腫瘍（bladder tumor） bladder tumor（膀胱腫瘍） 切除（transurethral resection of bladder tumor: TURBT）を行う。尿管口ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口） 付近の腫瘍は尿流を妨げ水腎症を起こしうる。治療は非筋層浸潤性 muscle-invasive (MIBC) 筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)） muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性） か筋層浸潤性 muscle-invasive (MIBC) 筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)） muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性） か、および再発・進展リスクで決め、古い固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） だけで予後を判断しない。EORTCリスク表（7試験2,596例）では、腫瘍数、腫瘍径、過去の再発率、T分類、CIS併存、異型度の6因子から1年再発率15〜61%・1年進展率1%未満〜17%、5年再発率31〜78%・5年進展率1%未満〜45%と大きく分かれる³。

⚠️ リスク表の進展率はBCGBCG（bacille Calmette-Guerin）治療例には当てはめすぎない。 EORTC表もEAU 2021のリスク群もBCG膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） を受けた患者を除いた集団から導かれている。BCGを受けた529例での検証では、very high risk群の5年進展率は予測40.0%に対し実測16.7%（適切なBCG完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） 例で14.9%）、高リスク群でも予測9.6%に対し7.4%と、いずれも予測を下回った⁴。リスク群は「治療しなければどうなるか」の目安として使う。

危険因子と治療を含む正準ノートは 尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） を参照する。

まとめ

• 乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）/平坦、低/高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）、非浸潤in situ非浸潤（in situ）in situ（非浸潤）/浸潤を独立した軸として読む。
• CISは平坦な高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） 病変で、高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） は必ずしも筋層浸潤を意味しない。
• TURBT標本では固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） の有無と浸潤を必ず確認する。