慢性腎盂腎炎

🧠 全体像：慢性腎盂腎炎 Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis） Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） は、反復性または持続性の尿路感染に尿流障害や膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） が関与し、腎盂腎杯pelvicalyceal system 腎盂腎杯（pelvicalyceal system）pelvicalyceal system（腎盂腎杯） の変形を伴う不均一な尿細管間質性瘢痕を形成した状態である。瘢痕だけから現在も細菌感染が活動性とは断定しない。

二つの主要経路

💡 逆流があると瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） しやすいが、逆流だけで瘢痕が決まるわけではない。 初回尿路感染の小児を集めた33研究のレビューでは、急性期DMSADMSA（dimercaptosuccinic acid）シンチの57%に急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） の変化があり、5か月以降の追跡DMSAで腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） が残ったのは15%だった。VURがあると腎盂腎炎の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は1.5、瘢痕の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は2.6、grade III以上ではより低いgradeに比べ瘢痕の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が2.1だった¹。

⚠️ 抗菌薬予防は再発を減らしても瘢痕は減らさなかった。 VURをもつ小児607例のRIVUR無作為化試験では、ST合剤の予防投与で尿路感染の再発はほぼ半減した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.50）が、腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） の発生は予防群11.9%・プラセボ群10.2%で差がなく、再発時の大腸菌のST合剤耐性率は予防群63%・プラセボ群19%だった²。小児期のVUR治療で逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） による末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） が減ったという証拠も、登録データの解析では得られていない³。「逆流を見つけて予防投与すれば瘢痕は防げる」と単純化しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>"] --> C["反復性上行性尿路感染"]
    B["尿路閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary stasis'>尿流停滞</span>"] --> C
    C --> D["尿細管・間質傷害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy'>尿細管萎縮</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial fibrosis'>間質線維化</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>の鈍化・変形を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical scarring'>皮質瘢痕</span>"]
    F --> G["高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]

肉眼・組織像

診断と治療

反復性尿路感染recurrent urinary tract infection反復性尿路感染（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染）、発熱、側腹部痛、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） の既往を確認し、尿検査・尿培養で活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を評価する。ただし感染の既往が無いことは逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） を否定しない。末期逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） で透析・移植に至った42例では、尿路感染が記録されていたのは男性18例中4例、女性24例中14例にとどまり、多くは高度の腎機能低下・高血圧・蛋白尿で初めて見つかっている（42例中35例が高血圧で、うち22例は受診時まで未指摘）⁴。超音波やCTCT（computed tomography）で結石、水腎症、閉塞、腎の左右差と瘢痕を調べ、小児では病歴と所見に応じてVUR評価を行う。

尿細管間質障害により尿濃縮力 urinary concentrating ability 尿濃縮力（urinary concentrating ability） urinary concentrating ability（尿濃縮力） が低下すると、多尿・夜間尿が先行することがある。活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） には培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） と重症度に応じた抗菌薬を用い、同時に閉塞を解除する。反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） では結石、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、逆流などの原因を是正し、血圧、蛋白尿、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）を継続管理する。高度な両側性瘢痕では慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）（chronic kidney disease: CKDCKD（chronic kidney disease））から腎不全へ進行しうる。

鑑別上の補正

糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） のキンメルスティール・ウィルソンWilson ウィルソン（Wilson）Wilson（ウィルソン） 結節（Kimmelstiel–Wilson nodule）は結節性糸球体硬化 nodular glomerulosclerosis 結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis） nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化） であり、慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） や一般的な高血圧性腎硬化症 hypertensive nephrosclerosis 高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis） hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症） の所見ではない。腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） による虚血腎で糖尿病性過剰濾過 hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過） 性病変が相対的に乏しく見えることがあっても、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） は腎機能低下と心血管リスクをもたらす病態であり、「糖尿病腎を保護する」と解釈しない。

関連病理は 急性・慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） を参照する。

まとめ

• 腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） 変形に対応する不均一な皮質瘢痕 cortical scarring 皮質瘢痕（cortical scarring） cortical scarring（皮質瘢痕） が、慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） の形態的な鍵である。
• 甲状腺様変化は高度な慢性尿細管間質傷害を示す。
• 活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、閉塞・逆流、CKDを別々に評価して治療へつなげる。