腎細胞癌（HE染色）

🧠 全体像：腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）（renal cell carcinoma: RCC）は腎尿細管上皮 renal tubular epithelium 腎尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（腎尿細管上皮） に由来する悪性腫瘍群である。代表的な淡明細胞型腎細胞癌 clear cell renal cell carcinoma 淡明細胞型腎細胞癌（clear cell renal cell carcinoma） clear cell renal cell carcinoma（淡明細胞型腎細胞癌） （clear cell renal cell carcinoma: ccRCC）では、淡明〜好酸性細胞 acidophil 好酸性細胞（acidophil） acidophil（好酸性細胞） が胞巣状・腺房状acinar 腺房状（acinar）acinar（腺房状） に増殖し、繊細で豊富な血管網を伴う。診断では組織型、悪性度、病期を分けて考える。

分類と危険因子

淡明細胞型腎細胞癌のHE所見

flowchart TD
    A["3p領域の異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Hippel-Lindau'>VHL</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biallelic inactivation'>両アレル不活化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxia-inducible factor'>HIF</span>分解の障害"]
    B --> C["低酸素応答遺伝子の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constitutive activation'>恒常的活性化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>などの発現増加"]
    D --> E["豊富な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary network'>毛細血管網</span>を伴うccRCC"]

VHLVHL（von Hippel-Lindau）は3p25領域の腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） である。「VHL1」や特定の相互転座 reciprocal translocation 相互転座（reciprocal translocation） reciprocal translocation（相互転座） だけで説明する考え方は現在の標準的理解ではなく、ccRCCでは3p欠失とVHLの両アレル不活化 biallelic inactivation 両アレル不活化（biallelic inactivation） biallelic inactivation（両アレル不活化） が中心となる。遺伝性VHL病では網膜・中枢神経系の血管芽腫 hemangioblastoma 血管芽腫（hemangioblastoma） hemangioblastoma（血管芽腫） や多発・両側性ccRCCなどを生じうる。

💡 現行はWHO第5版（2022年）。 第5版は腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） を部位・カテゴリー・ファミリー・型の階層で並べ、各型に形態＋免疫染色＋分子検査からなる「必須／推奨の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）」を置いた。分子で定義される新しい型としてSMARCB1欠損髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、TFEB変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）、ALK再構成型、ELOC変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） が加わり、形態で定義される好酸性充実嚢胞性腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） も新設された¹。さらに淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） 乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は転移・再発の報告が実質的に無いことから「淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） 乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 腎細胞腫瘍」へ改称され、癌の枠から外れた³。旧称は実習・試験では今も出るので、旧名と新名の対応で覚える。

進展・診断・治療

腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） から下大静脈、ときに右心房まで連続する腫瘍血栓（tumor thrombus）を形成しうる。偶発的な画像発見も多く、血尿・側腹部痛・腹部腫瘤の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は進行例を示唆する。

診断では腎腫瘤 renal mass 腎腫瘤（renal mass） renal mass（腎腫瘤） プロトコルの造影CTまたはMRIMRI（magnetic resonance imaging）で局所進展・静脈侵襲venous invasion静脈侵襲（venous invasion）venous invasion（静脈侵襲）・転移を評価し、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） では組織型、WHO/ISUP悪性度、壊死、肉腫様変化、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、TNMTNM（tumor, node, metastasis）病期を報告する⁴。限局癌では腎機能温存 preservation of renal function 腎機能温存（preservation of renal function） preservation of renal function（腎機能温存） が可能なら部分切除（partial nephrectomy）が重要で、腫瘍径・部位・患者背景に応じて根治的腎摘除、監視療法、局所焼灼local ablation 局所焼灼（local ablation）local ablation（局所焼灼） を選ぶ。進行癌では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） やVEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）経路を標的とする治療などを病型・リスクに応じて用いる。

💡 核異型度nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度） は核小体で決まる。 2012年のISUP合意会議に基づく現行のWHO/ISUP核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） は、淡明細胞型clear cell type淡明細胞型（clear cell type）clear cell type（淡明細胞型）・乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） RCCでグレード1〜3を核小体の目立ちやすさで判定し、著明な核多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） または肉腫様・ラブドイドrhabdoid ラブドイド（rhabdoid）rhabdoid（ラブドイド） 分化があればグレード4とする。嫌色素性chromophobes 嫌色素性（chromophobes）chromophobes（嫌色素性） RCCには核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） を付けない。肉腫様成分は割合の下限を設けずに記載し背景の癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） の型を併記する。壊死は予後因子として量を定量する一方、微小血管侵襲microvascular invasion 微小血管侵襲（microvascular invasion）microvascular invasion（微小血管侵襲） は病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の基準に含めない⁴。Fuhrman核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） は歴史的分類であり、現在はこの体系に置き換わっている。

腎腫瘍kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍） 全体の整理は 腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍） も参照する。

まとめ

• ccRCCでは淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma)淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞）、胞巣状増殖、繊細で豊富な血管網を組み合わせて読む。
• VHL不活化からHIFHIF（hypoxia-inducible factor）・VEGF経路が活性化することが血管性の高い形態につながる。
• RCCは腎静脈 renal vein腎静脈（renal vein） renal vein（腎静脈）・下大静脈へ進展しうるため、組織診断と画像病期を統合する。