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顕微鏡的血尿
Microscopic hematuria
- 臓器系
- 腎・泌尿器
- 科目
- UrologyInternal Medicine
- トピック
- 泌尿器科学 N-11：血尿内科学 N-03：腎疾患の鑑別診断
- 関連疾患
- IgA腎症アルポート症候群ナットクラッカー症候群感染性心内膜炎腎細胞癌
🧠 全体像：血尿そのものの枠組みは 血尿 にある。顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）に固有の問題は、ほとんどが他の目的の尿検査で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）見つかることである。つまり患者は困っていない。そこで問いは「原因は何か」ではなく、この所見をどこまで追うかになる。追わなければ悪性腫瘍と糸球体疾患を見逃し、追いすぎれば被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）・造影剤・偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）・不安を無償で配ることになる。答えはリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）——全員に同じ精査をしないことにある。
試験紙陽性は顕微鏡的血尿ではない
⚠️ 顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）は尿沈渣を鏡検して赤血球を数えて初めて定義される。試験紙の潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性だけでは診断名にならず、そのまま画像検査へ進んではいけない。試験紙はヘモグロビンとミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも陽性になる（血尿 参照）。
⭐ 広く用いられる定義は尿沈渣で高倍率視野high-power field高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野）あたり赤血球3個以上である。ただしこれは適切に採取された検体での話で、採取条件が悪ければ数字に意味はない。中間尿clean-catch midstream urine中間尿（clean-catch midstream urine）clean-catch midstream urine（中間尿）を用い、女性では月経期menstrual phase月経期（menstrual phase）menstrual phase（月経期）を外す。
追う前に、持続することを確かめる
⚠️ 一過性の顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）はありふれている。要因を取り除いて再検し、消えないことを確認してから精査を始める。
| 一過性要因 | 対応 |
|---|---|
| 月経・性器出血の混入 | 月経終了後に再検 |
| 激しい運動 | 数日の安静後に再検 |
| 性交渉 | 数日空けて再検 |
| 尿路感染症 | 治療し、治癒後に再検して消失を確認 |
| カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・尿路器械操作urinary tract instrumentation尿路器械操作（urinary tract instrumentation）urinary tract instrumentation（尿路器械操作） | 操作後の一定期間を置いて再検 |
💡 一方で、再検で陰性化しても「一度陽性だった」記録は残す。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の既往と同じく、後にリスクを見積もるときの情報になる。
どこまで追うかを決める
⭐ 精査の強度は、尿路悪性腫瘍の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）で決める。層別化に使うのは年齢、性別、喫煙歴、赤血球の数、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の既往、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）や骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）などの既往である。閾値はガイドラインごとに異なり改訂も続いているので、個々の数値ではなく「事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）に応じて強度を変える」という原則を使う。
| 事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） | おおまかな進め方 |
|---|---|
| 低い（若年・非喫煙・赤血球ごく少数・危険因子なし） | 画像と膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）を一律には行わない。患者と相談のうえ経過観察とし、期間を決めて尿検査を再検する |
| 中間 | 膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）と腎の超音波を行う |
| 高い（高齢・喫煙歴が多い・赤血球が多い・肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の既往） | 膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）とCTウログラフィCT urographyCTウログラフィ（CT urography）CT urography（CTウログラフィ）で上部・下部尿路を評価する |
⚠️ 低リスク例に画像検査を繰り返さない。 被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）、造影剤腎障害、偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）の追跡、費用と不安が積み上がるのに対し、見つかるものはほとんどない。
⚠️ 初回の精査が陰性だった持続性顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）を、無期限に画像で追わない。 再評価の引き金は年数ではなく、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の出現、刺激症状の新規発症、リスク因子の変化である。
糸球体疾患の顔をしていないか
⭐ 泌尿器科的な検索と並行して、腎臓内科に渡すべき所見がないかを毎回確認する。ここを見ないと、検索陰性という結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）だけが残って進行性の糸球体疾患が放置される。
| 所見 | 意味 |
|---|---|
| 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱） | 糸球体からの出血 |
| 有意な蛋白尿（アルブミン優位） | 糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）。単独の血尿より予後が悪い |
| eGFR低下、高血圧 | 進行性の腎障害 |
| 難聴・眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、若年腎不全の家族歴 | 遺伝性の糸球体基底膜疾患glomerular basement membrane disease糸球体基底膜疾患（glomerular basement membrane disease）glomerular basement membrane disease（糸球体基底膜疾患） |
💡 蛋白尿を伴わない孤立性顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）でも、薄い基底膜の病変thin basement membrane nephropathy薄い基底膜の病変（thin basement membrane nephropathy）thin basement membrane nephropathy（薄い基底膜の病変）やIgA腎症のことがある。経過観察で追うのは血尿の量ではなく、蛋白尿の出現・血圧・eGFRの推移である。
まとめ
- 顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）は沈渣の鏡検で定義される。試験紙陽性だけで精査を始めない。
- 一過性要因を取り除いて再検し、持続を確認してから精査に入る。
- 精査の強度は尿路悪性腫瘍の事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）で決める。全員に同じ検査をしない。
- 低リスクでは画像検査を繰り返さない。得られるものより害が上回る。
- 初回陰性後は年数ではなく、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・新規症状・リスク変化で再評価する。
- 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・蛋白尿・eGFR低下・高血圧があれば腎臓内科へ渡す。
- 経過観察で追うのは血尿の量ではなく、蛋白尿・血圧・eGFRの推移である。