顕微鏡的血尿

🧠 全体像：血尿そのものの枠組みは 血尿 にある。顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） に固有の問題は、ほとんどが他の目的の尿検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることである。つまり患者は困っていない。そこで問いは「原因は何か」ではなく、この所見をどこまで追うかになる。追わなければ悪性腫瘍と糸球体疾患を見逃し、追いすぎれば被曝 radiation exposure被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝）・造影剤・偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）・不安を無償で配ることになる。答えはリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） ——全員に同じ精査をしないことにある。

試験紙陽性は顕微鏡的血尿ではない

⚠️ 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は尿沈渣を鏡検して赤血球を数えて初めて定義される。試験紙の潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血） 陽性だけでは診断名にならず、そのまま画像検査へ進んではいけない¹。試験紙はヘモグロビンとミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） にも陽性になる（血尿 参照）。

⭐ 米国泌尿器科学会AUA/SUFU 米国泌尿器科学会（AUA/SUFU）AUA/SUFU（米国泌尿器科学会） の定義は、適切に採取した1回の尿検体 S. hematobium 尿検体（S. hematobium） S. hematobium（尿検体） の沈渣で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上である（3個ちょうどを含む）。再検で2回そろうことは求めない。ただしこれは適切に採取された検体での話で、採取条件が悪ければ数字に意味はない。中間尿clean-catch midstream urine 中間尿（clean-catch midstream urine）clean-catch midstream urine（中間尿） を用い、早朝第一尿first morning urine 早朝第一尿（first morning urine）first morning urine（早朝第一尿） や激しい運動・性交直後の初回尿は評価に使わない。月経中なら終了後に再検するか、導尿urinary catheterization 導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿） で採る¹。

一過性の要因があれば、除いて再検する

⚠️ 一過性の顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） はありふれている。一過性の要因や良性の原因が見つかったら、それを取り除いて再検し、消えないことを確認してから精査を始める。消えなければ、あるいは要因を特定できなければ、リスクに応じた評価へ進む¹。

💡 要因が見当たらなければ、適切に採取した1回の陽性で定義を満たす。再検で2回そろうのを待ってから層別する必要はない。

💡 一方で、再検で陰性化しても「一度陽性だった」記録は残す。のちに再び血尿が見つかったとき、同じ程度の再発か、程度が増したかで次の判断が変わる。

どこまで追うかを決める

⭐ 精査の強度は、尿路悪性腫瘍urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy）urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） の事前確率 pretest probability事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）で決める。層別化に使うのは年齢、性別、喫煙歴、赤血球の数、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） の既往、職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） や骨盤照射 pelvic irradiation 骨盤照射（pelvic irradiation） pelvic irradiation（骨盤照射） などの既往である。米国泌尿器科学会の2025年版の区分と閾値の一覧は血尿の表にある。区分は改訂で動く（2025年版で女性の年齢区分が引き上げられた）ので、古い資料の数値をそのまま使わない¹。

⚠️ 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） の家族歴、遺伝性の腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） 症候群、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） （本人または家族、疑いを含む）があれば、リスク区分にかかわらず上部尿路の画像検査を行う¹。

⚠️ 低リスク例に画像検査を繰り返さない。 被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）、造影剤腎障害、偶発所見incidental findings 偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見） の追跡、費用と不安が積み上がるのに対し、見つかるものはほとんどない。

⚠️ 初回の精査が陰性だった顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） を、漫然と画像で追い続けない。 その後に尿検査を再検するかは患者と相談して決め、再検で陰性なら評価を終えてよい。再検で血尿が続いていても、追加の評価をするかは共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） で決める（腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） だけで評価していた人では、CT尿路造影CT urography CT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影） などの追加画像を考えてよい）。一方、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） の出現、血尿の程度の明らかな増加、新たな泌尿器症状があれば再評価を始める¹。

糸球体疾患の顔をしていないか

⭐ 泌尿器科的な検索と並行して、腎臓内科に渡すべき所見がないかを毎回確認する。ここを見ないと、検索陰性という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） だけが残って進行性の糸球体疾患が放置される。逆に、腎臓内科へ紹介したからといって、リスクに応じた泌尿器科的評価を省いてよいわけではない¹。

⚠️ 変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） （特に有棘赤血球 acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球））と赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は糸球体疾患に対する特異度・陽性適中率が90〜100%と高いが、感度はばらつき、観察者の技量にも左右される²。見えないことで糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を否定しない。 蛋白尿・血圧・腎機能と併せて判断する。

💡 蛋白尿を伴わない孤立性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） でも、薄い基底膜の病変thin basement membrane nephropathy 薄い基底膜の病変（thin basement membrane nephropathy）thin basement membrane nephropathy（薄い基底膜の病変） やIgA腎症のことがある。経過観察で追うのは血尿の量ではなく、蛋白尿の出現・血圧・eGFRの推移である。

まとめ

• 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は、適切に採取した1回の尿の沈渣で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上。試験紙陽性だけで精査を始めない。
• 一過性要因・良性の原因があれば取り除いて再検し、持続を確認してから精査に入る。要因がなければ再検を待たずに層別する。
• 精査の強度は尿路悪性腫瘍 urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy） urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） で決める。低リスクは6か月以内の再検、中間は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と腎超音波 renal ultrasound腎超音波（renal ultrasound） renal ultrasound（腎超音波）、高リスクは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と多相CT尿路造影 multiphasic CT urography多相CT尿路造影（multiphasic CT urography） multiphasic CT urography（多相CT尿路造影）。
• 低リスクでは画像検査を繰り返さない。得られるものより害が上回る。
• 初回陰性後の再検は患者と相談して決める。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・血尿の程度の明らかな増加・新たな泌尿器症状があれば再評価する。
• 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・蛋白尿・eGFR低下・高血圧があれば腎臓内科へ渡す。
• 経過観察で追うのは血尿の量ではなく、蛋白尿・血圧・eGFRの推移である。