外耳・中耳・内耳の外傷

🧠 全体像：耳外傷は皮膚・鼓膜だけでなく、耳小骨、顔面神経、内耳、頭蓋底、脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） を同時に損傷し得る。まず外傷 ABCを安定化し、その後「伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL）か感音難聴か」「顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） と脳脊髄液漏 CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak） CSF leak（脳脊髄液漏） があるか」を判定する。

耳からの出血の原因

耳出血は救急の入口になる主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で、授業資料は原因を次の3群に分ける。

外耳道の傷では、授業資料は異物の例として鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 筆を外耳道に挿した断面図（鼓膜・骨・外耳道・異物のラベル付き）を載せ、綿棒cotton swab 綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒） を外耳道に入れる行為を禁じるポスター（綿棒cotton swab 綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒） は耳垢 Cerumen 耳垢（Cerumen） Cerumen（耳垢） を押し込む・鼓膜を穿孔させうると警告 warnings警告（warnings） warnings（警告））を示す。外耳道は直線ではなくS字形で、長さは平均約25.5 mm（19.7〜29.7 mm）とされる（授業資料が引く Staab 2002 の図）。曲がっているため、外から鼓膜まで直線で見通せない。

外傷性鼓膜穿孔TM perforation 外傷性鼓膜穿孔（TM perforation）TM perforation（外傷性鼓膜穿孔） の耳鏡 Otoscope 耳鏡（Otoscope） Otoscope（耳鏡） 写真は、小さな点状の穿孔から鼓膜の広い範囲が欠けて鼓室内 Intratympanic 鼓室内（Intratympanic） Intratympanic（鼓室内） が見えるものまで、大きさと形が例ごとに異なる像を並べる。写真にキャプションはなく、個々の所見名は記載しない。穿孔の多くは保存的に閉鎖する点は「治療」の節に示す。

骨折を伴う耳出血では、耳出血に加えて髄液漏 cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏）・顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）・血鼓室hemotympanum 血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室） の4項目を確認する。授業資料はこの群を「前頭底骨折」と書くが、挙げられた4項目は側頭骨骨折 temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture） temporal bone fracture（側頭骨骨折） で系統的に評価する顔面神経・髄液漏cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏）・聴覚の合併症に当たる¹。血鼓室hemotympanum 血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室） の項目に添えられた鼓膜写真は暗青色〜紫色に見える像で、キャプションはない。詳しい評価は下の側頭骨骨折 temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture） temporal bone fracture（側頭骨骨折） で扱う。

外耳外傷

• 耳介裂創 lacerated wound (vulnus lacerum)裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）・剥離、血腫、熱傷・凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）
• 外耳道裂創 lacerated wound (vulnus lacerum)裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）、異物、骨折による段差 step-off段差（step-off） step-off（段差） / 狭窄
• 血腫は早期排膿 early drainage 早期排膿（early drainage） early drainage（早期排膿） とボルスター圧迫 bolster compression ボルスター圧迫（bolster compression） bolster compression（ボルスター圧迫） でカリフラワー耳 cauliflower ear カリフラワー耳（cauliflower ear） cauliflower ear（カリフラワー耳） を防ぐ
• 軟骨露出創は洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・皮膚被覆、破傷風予防を行う

側頭骨骨折

古典分類

縦 / 横分類は損傷像の理解に役立つが、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） の向きだけで合併症を決めつけない。現在は耳包非損傷型 otic capsule-sparing 耳包非損傷型（otic capsule-sparing） otic capsule-sparing（耳包非損傷型） か損傷型かの分類が機能的合併症とよく相関し、顔面神経所見、聴覚、脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） を個別に評価する。¹

評価

• 耳鏡検査Otoscopy 耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査） ：鼓室内血腫 hemotympanum鼓室内血腫（hemotympanum） hemotympanum（鼓室内血腫）、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）、外耳道裂創 lacerated wound (vulnus lacerum)裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）。脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） 疑いでは気密耳鏡検査 pneumatic otoscopy気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy） pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査）・洗浄を避ける
• 顔面神経機能facial nerve function 顔面神経機能（facial nerve function）facial nerve function（顔面神経機能） を初回からハウス・ブラックマン分類 House-Brackmann grading scale ハウス・ブラックマン分類（House-Brackmann grading scale） House-Brackmann grading scale（ハウス・ブラックマン分類） で記録し、即時か遅発性か確認
• ベッドサイド音叉検査bedside tuning fork ベッドサイド音叉検査（bedside tuning fork）bedside tuning fork（ベッドサイド音叉検査） と正式な聴力検査で伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL） / 感音難聴を区別
• 高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影High-resolution temporal-bone CT 高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影（High-resolution temporal-bone CT）High-resolution temporal-bone CT（高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影） で骨折、耳小骨、顔面神経管facial canal顔面神経管（facial canal）facial canal（顔面神経管）、耳包otic capsule 耳包（otic capsule）otic capsule（耳包） を評価
• 透明な耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） / 鼻漏rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏） はβ2-トランスフェリン beta-2 transferrin β2-トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2-トランスフェリン） またはβ-トレースタンパク beta-trace protein β-トレースタンパク（beta-trace protein） beta-trace protein（β-トレースタンパク） で確認する。ハロー徴候halo sign ハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候） とブドウ糖測定は特異性が低い

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal-bone trauma'>側頭骨外傷</span>"] --> B["外傷 ABC + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve function'>顔面神経機能</span>・聴覚・回転性めまい・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>脳脊髄液漏</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution CT'>高分解能CT</span> ± 聴力検査"]
  D --> E{"緊急合併症?"}
  E -->|"持続 / 大量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>脳脊髄液漏</span>・髄膜炎・完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immediate-onset palsy'>即時麻痺</span>・血管性損傷"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>で緊急管理"]
  E -->|"なし"| G["経過観察、耳内乾燥の注意、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follow-up audiometry'>追跡聴力検査</span>"]

外傷性鼓膜穿孔TM perforation 外傷性鼓膜穿孔（TM perforation）TM perforation（外傷性鼓膜穿孔） の多くは保存的に閉鎖するため、耳を乾燥させて観察する。脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） は別に髄膜炎リスクと漏出量・持続を評価し、鼻を強くかまないよう指導する。持続脳脊髄液漏persistent CSF leak持続脳脊髄液漏（persistent CSF leak）persistent CSF leak（持続脳脊髄液漏）、髄膜炎、進行病変progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変） は外科的修復 surgical repair 外科的修復（surgical repair） surgical repair（外科的修復） を検討する。即時完全顔面神経麻痺 complete facial paralysis 完全顔面神経麻痺（complete facial paralysis） complete facial paralysis（完全顔面神経麻痺） で電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的高度変性と顔面神経管断裂 facial canal disruption 顔面神経管断裂（facial canal disruption） facial canal disruption（顔面神経管断裂） があれば減圧術 decompression surgery 減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術） を専門的に検討する。遅発性麻痺palsy 遅発性麻痺（palsy）palsy（遅発性麻痺） は浮腫性病態が多く、副腎皮質ステロイドが考慮される。¹

持続性伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL）では耳小骨連鎖離断 ossicular discontinuity耳小骨連鎖離断（ossicular discontinuity） ossicular discontinuity（耳小骨連鎖離断）、持続性穿孔を評価し、遅れて耳小骨形成術 ossiculoplasty耳小骨形成術（ossiculoplasty） ossiculoplasty（耳小骨形成術） / 鼓室形成術tympanoplasty 鼓室形成術（tympanoplasty）tympanoplasty（鼓室形成術） を行うことがある。

中耳圧外傷

急激な外界圧変化に耳管の圧平衡 pressure equalization 圧平衡（pressure equalization） pressure equalization（圧平衡） が追いつかず、鼓膜・中耳粘膜が損傷する。航空機降下、潜水diving 潜水（diving）diving（潜水） で多い。

症状は強い耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）、伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL）、耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） で、内耳圧外傷inner-ear barotrauma 内耳圧外傷（inner-ear barotrauma）inner-ear barotrauma（内耳圧外傷） を伴えば回転性めまい / 感音難聴が生じる。軽症は鎮痛、鼻疾患nasal disease 鼻疾患（nasal disease）nasal disease（鼻疾患） 管理、圧曝露回避で改善する。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） は耳内乾燥の注意で観察し、長期残存なら鼓室形成術 tympanoplasty 鼓室形成術（tympanoplasty） tympanoplasty（鼓室形成術） を検討する。急な感音難聴・回転性めまい、バルサルバ法Valsalva maneuver バルサルバ法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（バルサルバ法） で悪化する症状は外リンパ瘻 perilymphatic fistula 外リンパ瘻（perilymphatic fistula） perilymphatic fistula（外リンパ瘻） を疑い、圧平衡操作pressure equalization maneuver 圧平衡操作（pressure equalization maneuver）pressure equalization maneuver（圧平衡操作） を中止して緊急評価する。圧外傷barotrauma 圧外傷（barotrauma）barotrauma（圧外傷） 後の進行性感音難聴とめまいも早期専門評価の対象である。²

日本耳科学会は、外リンパ瘻perilymphatic fistula 外リンパ瘻（perilymphatic fistula）perilymphatic fistula（外リンパ瘻） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （急性感音難聴診療の手引き2018年版）のカテゴリー分類を、①外傷・疾患・手術など（迷路損傷、他の外傷、中耳・内耳疾患、医原性）、②外因性の圧外傷 barotrauma 圧外傷（barotrauma） barotrauma（圧外傷） （爆風・ダイビング・飛行機搭乗）、③内因性の圧外傷 barotrauma 圧外傷（barotrauma） barotrauma（圧外傷） （鼻かみ・くしゃみ・力み）、④明らかな原因が無いもの、の4つに分ける。中耳洗浄液のCTP（蝸牛タンパクの一種で外リンパ perilymph 外リンパ（perilymph） perilymph（外リンパ） に特異的）の検出は確定診断の項目の一つで、検査キットは2022年7月1日に保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） された。突然の難聴・めまい・流水様耳鳴 tinnitus耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴）・発症時のポップ音・圧負荷pressure overload 圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷） によるめまいがあり、原因が明らかな他疾患に当たらず、症状が不安定で、特徴的徴候があり、経過観察でも改善しない場合に、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 専門医が検査を行う。³

内耳外傷

• 耳包骨折Otic-capsule fracture耳包骨折（Otic-capsule fracture）Otic-capsule fracture（耳包骨折）、迷路振盪labyrinthine concussion迷路振盪（labyrinthine concussion）labyrinthine concussion（迷路振盪）
• 外リンパ瘻perilymphatic fistula外リンパ瘻（perilymphatic fistula）perilymphatic fistula（外リンパ瘻）、アブミ骨底板損傷stapes footplate injuryアブミ骨底板損傷（stapes footplate injury）stapes footplate injury（アブミ骨底板損傷）
• 音響・爆風外傷blast injury爆風外傷（blast injury）blast injury（爆風外傷）、耳毒性薬剤ototoxic drug 耳毒性薬剤（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬剤） への曝露

急性感音難聴は時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の緊急疾患として聴力検査と専門評価を急ぐ。

まとめ

• 側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） では耳包 otic capsule耳包（otic capsule） otic capsule（耳包）、顔面神経、聴覚、脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） を系統的に評価する。
• 透明な耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） はβ2-トランスフェリン beta-2 transferrin β2-トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2-トランスフェリン） で確認し、ハロー徴候halo sign ハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候） だけに頼らない。
• 圧外傷barotrauma 圧外傷（barotrauma）barotrauma（圧外傷） に急性感音難聴（SNHL）・回転性めまいを伴えば内耳損傷 inner-ear injury 内耳損傷（inner-ear injury） inner-ear injury（内耳損傷） として緊急対応する。