肝細胞癌

🧠 全体像：肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）（hepatocellular carcinoma：HCCHCC（hepatocellular carcinoma））は、肝細胞分化を示す原発性肝癌 primary liver cancer 原発性肝癌（primary liver cancer） primary liver cancer（原発性肝癌） である。索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）・偽腺管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） 構築、胆汁産生、細胞内硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） を評価し、背景肝の肝硬変・慢性炎症も同時に読む。

主な危険因子は慢性HBVHBV（hepatitis B virus）・HCVHCV（hepatitis C virus）感染、肝硬変、アルコール関連肝疾患、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、アフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） B1曝露などである。アフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） B1は汚染された穀類・ナッツ類などから曝露し、HBVと相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） に発癌リスクを高めうる。定量的リスク評価では、世界で年55万〜60万例の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） のうち25,200〜155,000例（4.6〜28.2%）がアフラトキシン aflatoxin アフラトキシン（aflatoxin） aflatoxin（アフラトキシン） 曝露に帰せられ、その多くはHBV有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高くアフラトキシン aflatoxin アフラトキシン（aflatoxin） aflatoxin（アフラトキシン） 曝露が管理されていないサハラ以南アフリカ・東南アジア・中国に集中する¹。

肉眼的には黄白色の単発塊状、多発結節、びまん浸潤型 infiltrative type 浸潤型（infiltrative type） infiltrative type（浸潤型） をとりうる。構造・数的染色体異常などのゲノム不安定性 Genomic instability ゲノム不安定性（Genomic instability） Genomic instability（ゲノム不安定性） は一般的だが、単一の染色体所見だけでHCCを診断しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>・代謝性・アルコール関連肝疾患など"] --> B["慢性傷害・再生"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dysplastic nodules'>異形成結節</span>"]
    C --> D["HCC"]
    D --> E["単発・多発・びまん浸潤"]
    D --> F["門脈侵襲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>転移"]

💡 異型結節と高分化肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の境目は、形態だけでは決めきれない。 生検材料でHSP70・glypican-3（GPC3）・グルタミン合成酵素glutamine synthetase グルタミン合成酵素（glutamine synthetase）glutamine synthetase（グルタミン合成酵素） （GS）の3マーカーを組み合わせると、大再生結節Macro-regenerative nodules 大再生結節（Macro-regenerative nodules）Macro-regenerative nodules（大再生結節） と低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 異型結節はほぼ染まらず、高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 異型結節は1つ陽性になることはあっても（22%）2つ以上陽性にはならなかった。3つすべて陽性を条件にすると肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 検出の正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） は60.8%、2つ以上陽性なら78.4%で、どちらも特異度は100%である。非常に高分化〜高分化G1の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に限っても2つ以上陽性で72.9%となるため、実用上は「3つのうち2つ陽性」が推奨される組み合わせとされる²。

HBV関連HCCは非肝硬変肝にも生じうる。オランダ5施設の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 1221例でも19%は背景に肝硬変がなく、非硬変例は単発が多い一方（67%対48%）で腫瘍径は大きかった（中央値8 cm対4 cm）³。AFPAFP（alpha-fetoprotein）上昇は補助所見で、正常でも除外できず、上昇だけでも確定しない。高リスク患者では多相CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）の特徴で診断できる場合があり、非典型例は生検を検討する。LI-RADSLI-RADS（Liver Imaging Reporting and Data System） v2018のLR-5は肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に対する感度70%・特異度91%で、LR-5とされた病変の95%が肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） だった一方、LR-4では64%、LR-3では31%にとどまる⁴。特異度が高いから生検を省けるのであって、感度は70%にすぎないので、画像所見が典型的でないことを「癌ではない」とは読めない。

進行例では急速な肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、右上腹部痛、腹水、発熱、体重減少を来しうる。腫瘍破裂tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂） による腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） と、背景肝不全による非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） は緊急性の高い病態である。

治療は肝予備能 hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能）、腫瘍負荷、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、転移から切除、移植、局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）、塞栓療法、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を選ぶ。早期例では切除・移植・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） に治癒可能性があり、進行例では免疫療法を含む全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） リスクなど背景肝の安全性も踏まえて個別化する。

まとめ

• 腫瘍と背景肝を同時評価する。
• 胆汁産生と索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 構築が重要である。
• AFP単独で診断しない。