右季肋部痛

🧠 全体像：右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） で最も多いのは胆石に関連する痛み、なかでも急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） だが、原因は肝・膵・胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）・筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） など胆道の外にも広がり、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） を疑われた患者の3分の1を超える人が別の診断に至る¹。腎・胸部・骨盤内感染pelvic infection 骨盤内感染（pelvic infection）pelvic infection（骨盤内感染） も鑑別に入る。そこで、①命に関わる原因（胆管炎・腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）・胸部の疾患）を先に拾い、②胆道系については痛みの持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） と発熱・黄疸の有無で胆道疝痛 biliary colic胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）・急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） を分け、③最初の画像検査を腹部超音波にする、という順で考える。胆道系以外の持続痛では、肝被膜hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜） が引き伸ばされる病態（腫瘍・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）・うっ血肝congestive hepatopathyうっ血肝（congestive hepatopathy）congestive hepatopathy（うっ血肝））も候補に入る。

まず緊急性で切る

⚠️ 次の手掛かりがあれば、胆石の有無を調べる前に緊急の評価へ進む。

💡 横隔膜や肝被膜 hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule） hepatic capsule（肝被膜） の近くで起きる胸部の炎症は、腹部の痛みとして感じられる（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））。右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） を「腹部の訴え」とだけ受け取らず、胸部の診察と心電図を省かない。

胆道系の中を分ける：持続時間・発熱・黄疸

胆石による痛みは「疝痛」と呼ばれるが、実際には波を打たずに一定の強さで続く痛みで、急に始まるか次第に強まってから平らになり、多くは自然に治まる。1時間を超える持続や食後・夜間の発症は胆道痛を強く示唆し、5時間を超えて続けば急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） であることが多い²。

胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） 全体の流れ（無症候性胆石asymptomatic gallstones 無症候性胆石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候性胆石） から合併症まで）は胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）にまとめてある。

胆道系以外の原因

⭐ 性的に活発な女性の右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） では Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） を考える。 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） の女性の4〜14%に生じ（思春期では27%に達した報告もある）、典型的には鋭く、呼吸で強まる右上腹部痛を呈する。多くは卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） の徴候を伴うが伴わないこともあり、胆嚢炎や腎盂腎炎に似る³。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） や性感染症の検査をしなければ見逃される。

最初の検査

血液検査では、血算・CRP、肝胆道系酵素（AST・ALT・ALP・γ-GTP）とビリルビン、リパーゼ、腎機能をみる。あわせて尿検査を行い、妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では血清hCG、胸部の原因が否定できなければ心電図・心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）・胸部X線を加える。胆石による単純な疝痛では血液検査はたいてい正常なので、正常であることで胆石を否定しない²。

画像は腹部超音波が最初である。米国放射線専門医会の適正使用基準では、胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） を疑う右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） の初期画像として「通常適切」とされるのは腹部超音波だけで、原因の見当がつかない場合は超音波と造影CTがいずれも「通常適切」とされる。CT は胆道外の原因や合併症の評価に強いが、胆石の検出感度は約75%にとどまる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right upper quadrant pain (RUQ pain)'>右季肋部痛</span>"] --> B{"ショック・発熱と黄疸<br>胸部症状・妊娠はあるか"}
    B -->|"あり"| C["蘇生と並行して原因別の緊急評価<br>胆管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor rupture'>腫瘍破裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome'>急性冠症候群</span>・肺炎・妊娠関連"]
    B -->|"なし"| D["血算・CRP・肝胆道系酵素・ビリルビン<br>リパーゼ・尿検査・妊娠検査"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary disease'>胆道疾患</span>を疑うか"}
    E -->|"疑う"| F["腹部超音波"]
    E -->|"見当がつかない"| G["腹部超音波または造影CT"]
    F --> H{"超音波で診断がつくか"}
    H -->|"つく"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholecystitis/cholangitis'>胆嚢炎・胆管炎</span>の評価へ"]
    H -->|"陰性・不明瞭で発熱や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytosis'>白血球増多</span>なし"| J["MRCPを含むMRIまたは造影CT"]
    H -->|"陰性・不明瞭で発熱や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytosis'>白血球増多</span>あり"| K["MRCPを含むMRI・造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatobiliary scintigraphy'>胆道シンチグラフィ</span>"]

⚠️ 超音波が陰性でも、発熱や白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） があれば胆道感染の評価を続ける。超音波が陰性・不明瞭なときに次に選ぶ検査は、発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） の有無で変わる¹。

持続する鈍痛：肝被膜の伸展と腫瘍

肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） そのものには痛覚がほとんどなく、痛みは肝を包む被膜（グリソン被膜）が引き伸ばされたときに生じる。腫瘍の急速な増大、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、うっ血肝congestive hepatopathy うっ血肝（congestive hepatopathy）congestive hepatopathy（うっ血肝） がこの型で、疝痛のような波や間欠期を持たず、日〜週の単位で続く鈍痛 dull pain 鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛） になる。

肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）はいずれも早期には無症状か非特異的な症状にとどまり、右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） が出るころには進行していることが多い。胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は、胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） に対する胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） 後の病理検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることも少なくない。

⚠️ 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） や慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） のある患者で、右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） が突然強まり循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） が不安定になったら、腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）・腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を疑う。 緊急の画像評価と、輸血・止血の準備を要する。

まとめ

• 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） の最多の原因は胆石関連だが、肝・膵・胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）・腎・胸部・骨盤内感染pelvic infection 骨盤内感染（pelvic infection）pelvic infection（骨盤内感染） まで鑑別に入り、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） を疑われた患者の3分の1超は別の診断に至る。
• 胆管炎（発熱＋黄疸）、腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、下葉肺炎、妊娠関連疾患を先に拾う。胸部の診察と心電図を省かない。
• 胆石の痛みは波を打たずに一定の強さで続く。数時間以上続く・発熱を伴えば急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、黄疸を伴えば総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）・胆管炎を考える。
• 性的に活発な女性では Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） を考える。
• 最初の画像は腹部超音波。原因の見当がつかなければ造影CTも選択肢で、超音波が陰性でも発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） があれば評価を続ける。
• 間欠期のない持続する鈍痛 dull pain 鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛） は肝被膜 hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule） hepatic capsule（肝被膜） の伸展（腫瘍・膿瘍・うっ血肝congestive hepatopathyうっ血肝（congestive hepatopathy）congestive hepatopathy（うっ血肝））を考える。肝腫瘍のある患者の急な増悪と循環不安定は腫瘍破裂 tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture） tumor rupture（腫瘍破裂） を疑う。