C型慢性肝炎

🧠 全体像：C型慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） （chronic hepatitis C）はHCVHCV（hepatitis C virus） RNARNA（ribonucleic acid）が持続する感染症で、門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） の慢性炎症、インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）、小葉内活動性、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） を示しうる。炎症と線維化が進むと架橋線維化・肝硬変へ至るが、現在は直接作用型抗ウイルス薬 direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs） direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） により多くの患者でウイルス学的治癒を目指せる。

従来は感染が6か月を超えて持続する場合を慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） と定義してきた。一方、HCV RNAを確認した急性感染も自然消失 spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失） を待たず治療する現在の方針では、治療開始のために6か月待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない¹。

慢性肝炎の病理

HCV、HBVHBV（hepatitis B virus）、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、薬物、アルコール関連肝疾患、α1-アンチトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 欠乏などは「慢性肝炎chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎）・慢性肝障害」の異なる原因であり、HCV感染の原因ではない。組織像だけで病因を確定しない。

線維化への進展

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>・小葉内の慢性炎症"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interface hepatitis'>インターフェース肝炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>線維化"]
    D --> E["門脈‐門脈・門脈‐<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central vein'>中心静脈</span>架橋線維化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regenerative nodule'>再生結節</span>を伴う肝硬変"]
    F --> G["門脈圧亢進・肝不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>リスク"]

肝硬変での吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は主に門脈圧亢進に伴う食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） 出血であり、「肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） からの吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）」と同一視しない。

💡 線維化のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） は体系ごとに目盛りが違う。 慢性肝炎chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎） のgrade（壊死炎症活動性）とstage（線維化）には複数の評価体系があり、IASL・Batts-Ludwig・METAVIRのような単純な体系は個々の患者の管理に、Histology Activity Index（Knodell・Ishak）のような多段階の複雑な体系は統計解析を要する大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートに向く²。METAVIRの活動性はインターフェース肝炎 piecemeal necrosis インターフェース肝炎（piecemeal necrosis） piecemeal necrosis（インターフェース肝炎） と小葉内壊死を組み合わせるアルゴリズムで決まり、10人の病理医による363例の判定との一致は84%（kappa 0.75）であった³。「F2」「A2」といった表記を見たら、どの体系の目盛りかを必ず確認する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>抗体陽性または感染リスク"] --> B["定量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>検出"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active infection'>活動性感染</span>"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='past infection'>既往感染</span>・治癒または偽陽性を評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrosis-4 index'>FIB-4</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastography'>エラストグラフィ</span>などで線維化評価"]
    F --> G["薬物相互作用・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>・腎機能を確認"]

肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） は常に必要ではなく、非侵襲的線維化評価で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められることが多い。HCV抗体は既往感染 past infection 既往感染（past infection） past infection（既往感染） でも陽性が持続するため、活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） はHCV RNAで確認する。

治療と治療後管理

治療歴、肝硬変、腎機能、併用薬などを評価し、適格な未治療・非肝硬変例ではグレカプレビルglecaprevirグレカプレビル（glecaprevir）glecaprevir（グレカプレビル）／ピブレンタスビルpibrentasvirピブレンタスビル（pibrentasvir）pibrentasvir（ピブレンタスビル）8週またはソホスブビル／ベルパタスビル12週などのパンジェノタイプ直接作用型抗ウイルス薬 direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs） direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） を用いる。治療終了12週以降のHCV RNA陰性で持続的ウイルス学的著効 sustained virologic response, SVR 持続的ウイルス学的著効（sustained virologic response, SVR） sustained virologic response, SVR（持続的ウイルス学的著効） を確認する。代償性肝硬変19%を含む624例にソホスブビル／ベルパタスビルを12週投与した第3相試験では、SVR12SVR12（sustained virologic response at 12 weeks）率は99%（95%CI 98〜>99）だった⁴。

治療前にHBs抗原、HBc抗体、HBs抗体を確認し、HBV再活性化リスクを管理する。肝硬変がある患者はSVR後も肝細胞癌サーベイランス HCC surveillance 肝細胞癌サーベイランス（HCC surveillance） HCC surveillance（肝細胞癌サーベイランス） と門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） 管理を継続する。

⚠️ SVRは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） リスクをゼロにしない。 SVRを達成した48,135人を平均5.4年追跡した解析では、治療前に肝硬変がありSVR前FIB-4FIB-4（Fibrosis-4 index）が3.25以上だった群の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はSVR1年目3.8%/年から4年目2.4%/年へ下がったものの、2%/年を超え続けた。さらに治療前に肝硬変がなくても、SVR後のFIB-4が3.25以上なら年2.39%とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） に値する高さだった⁵。「肝硬変があれば継続」だけでなく、線維化指標が下がらない非肝硬変例も対象になりうる。

まとめ

• HCVでは門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） 炎症、インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）、脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）、架橋線維化を評価する。
• 好酸性小体は肝細胞アポトーシスを示すがHCV特異的ではない。
• HCV RNAで活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を確認し、直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） でSVRを目指す。
• 肝硬変の病理は 肝硬変（HE染色） で確認する。