C型慢性肝炎

🧠 全体像：C型慢性肝炎 chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎） （chronic hepatitis C）はHCV RNAが持続する感染症で、門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） の慢性炎症、インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）、小葉内活動性lobular activity小葉内活動性（lobular activity）lobular activity（小葉内活動性）、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） を示しうる。炎症と線維化が進むと架橋線維化 bridging fibrosis架橋線維化（bridging fibrosis） bridging fibrosis（架橋線維化）・肝硬変へ至るが、現在は直接作用型抗ウイルス薬 direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral） direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） により多くの患者でウイルス学的治癒を目指せる。

従来は感染が6か月を超えて持続する場合を慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） と定義してきた。一方、HCV RNAを確認した急性感染も自然消失 spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失） を待たず治療する現在の方針では、治療開始のために6か月待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない¹。

慢性肝炎の病理

HCV、HBV、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）、薬物、アルコール関連肝疾患alcohol-related liver diseaseアルコール関連肝疾患（alcohol-related liver disease）alcohol-related liver disease（アルコール関連肝疾患）、α1-アンチトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 欠乏などは「慢性肝炎chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎）・慢性肝障害」の異なる原因であり、HCV感染の原因ではない。組織像だけで病因を確定しない。

線維化への進展

flowchart TD
    A["HCV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>・小葉内の慢性炎症"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interface hepatitis'>インターフェース肝炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal triad/area'>門脈域</span>線維化"]
    D --> E["門脈‐門脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porto-central bridging'>門脈‐中心静脈架橋</span>線維化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regenerative nodule'>再生結節</span>を伴う肝硬変"]
    F --> G["門脈圧亢進・肝不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>リスク"]

肝硬変での吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は主に門脈圧亢進に伴う食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） 出血であり、「肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） からの吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）」と同一視しない。

💡 線維化のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） は体系ごとに目盛りが違う。 慢性肝炎chronic hepatitis 慢性肝炎（chronic hepatitis）chronic hepatitis（慢性肝炎） のgrade（壊死炎症活動性）とstage（線維化）には複数の評価体系があり、IASL・Batts-Ludwig・METAVIRのような単純な体系は個々の患者の管理に、Histology Activity Index（Knodell・Ishak）のような多段階の複雑な体系は統計解析を要する大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートに向く²。METAVIRの活動性はインターフェース肝炎 piecemeal necrosis インターフェース肝炎（piecemeal necrosis） piecemeal necrosis（インターフェース肝炎） と小葉内壊死を組み合わせるアルゴリズムで決まり、10人の病理医による363例の判定との一致は84%（kappa 0.75）であった³。「F2」「A2」といった表記を見たら、どの体系の目盛りかを必ず確認する。

診断

flowchart TD
    A["HCV抗体陽性または感染リスク"] --> B["定量HCV RNA"]
    B --> C{"HCV RNA検出"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active infection'>活動性感染</span>"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='past infection'>既往感染</span>・治癒または偽陽性を評価"]
    D --> F["FIB-4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastography'>エラストグラフィ</span>などで線維化評価"]
    F --> G["薬物相互作用・HBV・HIV・腎機能を確認"]

肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） は常に必要ではなく、非侵襲的線維化評価で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められることが多い。HCV抗体は既往感染 past infection 既往感染（past infection） past infection（既往感染） でも陽性が持続するため、活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） はHCV RNAで確認する。

治療と治療後管理

治療歴、肝硬変、腎機能、併用薬などを評価し、適格な未治療・非肝硬変例ではグレカプレビルglecaprevirグレカプレビル（glecaprevir）glecaprevir（グレカプレビル）／ピブレンタスビルpibrentasvirピブレンタスビル（pibrentasvir）pibrentasvir（ピブレンタスビル）8週またはソホスブビル／ベルパタスビル12週などのパンジェノタイプ pangenotypic パンジェノタイプ（pangenotypic） pangenotypic（パンジェノタイプ） 直接作用型抗ウイルス薬 direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral） direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） を用いる。治療終了12週以降のHCV RNA陰性で持続的ウイルス学的著効 sustained virologic response, SVR 持続的ウイルス学的著効（sustained virologic response, SVR） sustained virologic response, SVR（持続的ウイルス学的著効） を確認する。代償性肝硬変19%を含む624例にソホスブビル／ベルパタスビルを12週投与した第3相試験では、SVR12率は99%（95%CI 98〜>99）だった⁴。

治療前にHBs抗原、HBc抗体、HBs抗体を確認し、HBV再活性化HBV reactivation HBV再活性化（HBV reactivation）HBV reactivation（HBV再活性化） リスクを管理する。肝硬変がある患者はSVR後も肝細胞癌サーベイランス HCC surveillance 肝細胞癌サーベイランス（HCC surveillance） HCC surveillance（肝細胞癌サーベイランス） と門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） 管理を継続する。

⚠️ SVRは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） リスクをゼロにしない。 SVRを達成した48,135人を平均5.4年追跡した解析では、治療前に肝硬変がありSVR前FIB-4が3.25以上だった群の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はSVR1年目3.8%/年から4年目2.4%/年へ下がったものの、2%/年を超え続けた。さらに治療前に肝硬変がなくても、SVR後のFIB-4が3.25以上なら年2.39%とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） に値する高さだった⁵。「肝硬変があれば継続」だけでなく、線維化指標が下がらない非肝硬変例も対象になりうる。

まとめ

• HCVでは門脈域 portal triad/area 門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域） 炎症、インターフェース肝炎interface hepatitisインターフェース肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（インターフェース肝炎）、脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）、架橋線維化bridging fibrosis 架橋線維化（bridging fibrosis）bridging fibrosis（架橋線維化） を評価する。
• 好酸性小体Councilman body 好酸性小体（Councilman body）Councilman body（好酸性小体） は肝細胞アポトーシス hepatocellular apoptosis 肝細胞アポトーシス（hepatocellular apoptosis） hepatocellular apoptosis（肝細胞アポトーシス） を示すがHCV特異的ではない。
• HCV RNAで活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を確認し、直接作用型抗ウイルス薬direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral）direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） でSVRを目指す。
• 肝硬変の病理は 肝硬変（HE染色） で確認する。