肝硬変（HE染色）

🧠 全体像：肝硬変（cirrhosis）は、びまん性線維化diffuse fibrosisびまん性線維化（diffuse fibrosis）diffuse fibrosis（びまん性線維化）、再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）、血管構築改変 architectural distortion 構築改変（architectural distortion） architectural distortion（構築改変） により正常肝構築が失われた状態である。多くの慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） の進行した共通終末像で、門脈圧亢進、肝機能不全hepatic impairment肝機能不全（hepatic impairment）hepatic impairment（肝機能不全）、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）リスクの形態基盤となる。

原因

「すべての慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） が必ず肝硬変になる」のではなく、持続的傷害の一部が進行して肝硬変へ至る。

HEでみる構造

線維化と血管改変

flowchart TD
    A["持続する肝細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct injury'>胆管傷害</span>"] --> B["炎症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic stellate cell'>肝星細胞</span>活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen deposition'>コラーゲン沈着</span>"]
    C --> D["架橋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous septa'>線維性隔壁</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regenerative nodule'>再生結節</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>血管構築の改変"]
    F --> G["門脈圧亢進"]
    E --> H["肝機能低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>リスク"]

小結節lesser tubercle 小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節） 型（結節径3 mm未満）と大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） 型（3 mm超）の分類は肉眼形態を表すが、アルコールなら必ず小結節 lesser tubercle小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節）、ウイルス性なら必ず大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） という一対一対応はない。疾患の進行に伴い混合型へ変化しうるため、原因は臨床・検査・追加染色から判断する。

💡 肝硬変は一様な終末像ではなく、重症度に幅がある。 Laennec線維化スコアは肝硬変をさらに軽度（細い隔壁）・中等度（太い隔壁が2本以上）・高度（非常に太い隔壁が1本以上、または微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節） が多数）に分ける。生検で確認された肝硬変123例では、この細分類が静脈瘤・腹水・静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） で決めた臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） とも肝静脈圧較差 hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient） hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） の高さとも有意に相関した¹。結節径は原因を語らないが、隔壁の太さと結節の細かさは門脈圧の高さを語る。

代償期と非代償期

固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） 12年、非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） 2年」という数値だけで個人の予後を決めず、MELD 3.0MELD 3.0（Model for End-Stage Liver Disease 3.0）、Child–Pugh、合併症、原因治療への反応を統合する。代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）・非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期）・後期非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） は決まった順序で進むわけではなく、acute-on-chronic liver failureは代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） からも非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） からも起こりうるため、病期間の移行は競合リスクを含む多状態モデルで扱う³。MELD 3.0は従来のMELDNaに女性という変数 variables 変数（variables） variables（変数） と血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） を加え、クレアチニンの上限を3.0 mg/dLとしたもので、登録後90日死亡予測のC統計量は0.869とMELDNaの0.862を上回る⁴。静脈瘤が存在しても未出血なら代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） の場合があり、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は非代償化イベント decompensating event 非代償化イベント（decompensating event） decompensating event（非代償化イベント） である。

診断と管理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>・血小板低下・画像異常"] --> B["原因検索と肝腎機能・凝固評価"]
    B --> C["超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastography'>エラストグラフィ</span>・非侵襲スコア"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>"| E["原因治療・門脈圧評価・予防"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>"| F["腹水・出血・脳症の治療と移植評価"]
    E --> G["6か月ごとの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HCC surveillance'>肝細胞癌サーベイランス</span>"]
    F --> G

すべての患者で原因治療を行い、肝硬変では原則6か月ごとに腹部超音波＋AFPAFP（alpha-fetoprotein）で肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） を監視する⁵。非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化） では感染・出血などの誘因を治療し、早期に移植適応を評価する。管理の詳細は 肝硬変 で確認する。

まとめ

• 肝硬変はびまん性線維化 diffuse fibrosisびまん性線維化（diffuse fibrosis） diffuse fibrosis（びまん性線維化）、再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）、血管構築改変 architectural distortion 構築改変（architectural distortion） architectural distortion（構築改変） で定義する。
• 結節径だけから原因を断定しない。隔壁の太さと結節の細かさは門脈圧の高さを反映する。
• 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） と非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） を合併症で区別し、原因治療・門脈圧管理・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 監視を行う。