急性肝不全・急性肝炎

🧠 全体像：小児の肝炎では原因検索と同時に、ビリルビン、血糖、PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）、意識状態で急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） を見逃さない。既知の慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） がなく、ビタミンKで補正されない凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） があれば、脳症が目立たなくても小児急性肝不全 pediatric acute liver failure, PALF 小児急性肝不全（pediatric acute liver failure, PALF） pediatric acute liver failure, PALF（小児急性肝不全） として移植施設へ早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談する。

小児急性肝不全

PALFの診断枠組みは、急性肝障害acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害） に加え、ビタミンKで補正されない INR 1.5以上＋肝性脳症、またはINR 2.0以上なら脳症の有無を問わない。小児では脳症評価が難しく、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を重視する。¹

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>"] --> B["血糖、血液ガス、NH₃、ビリルビン<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>、腎機能、意識を反復"]
    B --> C["ビタミンKで補正されない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>延長"]
    C --> D["PICU＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>施設へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early phase'>早期相</span>談"]
    D --> E["原因別検査・解毒／抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment of infection'>感染治療</span>"]
    D --> F["低血糖、脳浮腫、出血<br>感染、腎障害を支持管理"]
    E --> G["回復または緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>評価"]
    F --> G

💡 原因の内訳は成人と全く異なり、約半数が原因不明にとどまる。 出生〜18歳の348例を対象とした米国・カナダの前向き多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、急性アセトアミノフェン中毒 Acetaminophen toxicity アセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity） Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒） 14%・代謝性疾患10%・自己免疫性肝疾患6%・非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 薬剤性5%・感染症6%・その他10%に対し、49%が原因不明 indeterminate 原因不明（indeterminate） indeterminate（原因不明） だった。非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 例の20%は臨床的な肝性脳症を一度も呈さないまま死亡または肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） に至った¹。

💡 Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） による急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） は特徴的な検査比で疑う。 アルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP) アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ） (ALPALP（alkaline phosphatase）)と総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） の比<4、ASTAST（aspartate aminotransferase）:ALTALT（alanine aminotransferase）比>2.2の組み合わせで診断感度94%・特異度96%が得られている²。Coombs陰性の溶血性貧血を伴うことも特徴である³。

アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 曝露が疑われれば血中濃度・時刻を確認し、N-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）を遅らせない。HSV疑いの新生児・乳児では検体採取後のアシクロビルを急ぐ。出血や侵襲的手技がなければ血漿を漫然と投与してINRの推移を隠さず、低血糖、脳浮腫、感染、腎障害を集中管理する。

⚠️ 非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 起因の急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） へのNアセチルシステイン acetylcysteine アセチルシステイン（acetylcysteine） acetylcysteine（アセチルシステイン） 投与は推奨されない。 92例ずつを比較した無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） では、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はNAC群73%・プラセボ群82%で有意差がなかった（p=0.19）が、1年移植なし生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はNAC群35%・プラセボ群53%とNAC群で有意に低く（p=0.03）、特に2歳未満で肝性脳症0〜1度の群でその差が際立った（NAC 25%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 60%、p=0.0493）⁴。

年齢による病因の違い

⭐ 小児急性肝不全pediatric acute liver failure, PALF 小児急性肝不全（pediatric acute liver failure, PALF）pediatric acute liver failure, PALF（小児急性肝不全） の病因は年齢層で大きく異なる。PALF研究グループが生後90日以下（中央値18日）の乳児148例を解析した報告では、原因不明indeterminate 原因不明（indeterminate）indeterminate（原因不明） 38%、新生児ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） （neonatal hemochromatosis、現在は妊娠同種免疫 alloimmunization 同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫） 性肝疾患gestational alloimmune liver diseaseと呼ばれる病態）13.6%、単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） （HSV）12.8%が多く、移植なしでの死亡率はウイルス性が64%と最も高く、新生児ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） 16%、原因不明14%であった⁵。

生後30日以内の新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に限った単施設の報告では、ウイルス感染23%、妊娠同種免疫 alloimmunization 同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫） 性肝疾患による新生児ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） 21%、心疾患関連の虚血16%、その他の虚血14%、遺伝性疾患9%、21トリソミーtrisomy 21 21トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー） 関連の一過性骨髄異常増殖症 transient abnormal myelopoiesis, TAM 一過性骨髄異常増殖症（transient abnormal myelopoiesis, TAM） transient abnormal myelopoiesis, TAM（一過性骨髄異常増殖症） 7%、血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） 2%という内訳が報告されている⁶。

新生児・乳児・児童・思春期の4区分で病因を分析した単施設7年間の報告では、新生児・乳児では感染症（72.72%）と代謝性疾患（43.47%）が主体で、ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）、遺伝性果糖不耐症hereditary fructose intolerance遺伝性果糖不耐症（hereditary fructose intolerance）hereditary fructose intolerance（遺伝性果糖不耐症）、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）、チロシン血症tyrosinemia チロシン血症（tyrosinemia）tyrosinemia（チロシン血症） が代表的な代謝性疾患であった。一方、児童期・思春期では中毒性 toxic 中毒性（toxic） toxic（中毒性） 肝障害（薬剤・毒キノコpoisonous mushroom毒キノコ（poisonous mushroom）poisonous mushroom（毒キノコ））が主体（60%・79.41%）で、Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） や自己免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎） もこの年齢層で目立ち、死亡率は新生児・乳児で最も高かった⁷。

💡 新生児ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） （GALD）は重篤な凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） があるのに比較的正常なトランスアミナーゼ transaminases トランスアミナーゼ（transaminases） transaminases（トランスアミナーゼ） という組み合わせが手がかりで、血清フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 高値・α-フェトプロテイン高値で疑う。 これに対しウイルス性は高トランスアミナーゼ transaminases トランスアミナーゼ（transaminases） transaminases（トランスアミナーゼ） 血症・高度な胆汁うっ滞と重篤な凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） を伴いやすい⁵。

ウイルス性肝炎

発熱、倦怠感、食欲低下、悪心、関節痛、右上腹部痛、黄疸、肝脾腫を呈する。病原体別のIgM、抗原、PCRPCR（polymerase chain reaction）を選び、血液培養は敗血症を疑う場合に行う。「ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）はすべて自然軽快」とせず、HBV/HCVは慢性化を評価する。

💡 B型肝炎の母子感染は出生時ワクチン＋HBIGで予防し、ウイルス量が高い母体では抗ウイルス薬を追加する。 HBs抗原陽性母体からの出生児へは出生後速やかにHBVワクチンとHBIGを併用投与し⁸、母体HBV DNADNA（deoxyribonucleic acid）が高値なら妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） の抗ウイルス療法 antiviral therapy 抗ウイルス療法（antiviral therapy） antiviral therapy（抗ウイルス療法） で残余の母子感染リスクをさらに下げる⁹。周産期曝露児のC型肝炎は生後2〜6か月のHCV RNARNA（ribonucleic acid）核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） (NAT)を優先する¹⁰。3歳以上の小児・思春期の慢性C型肝炎には遺伝子型を問わない直接作用型抗ウイルス薬 direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs） direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） が承認され、専門管理下で治癒を目指せる¹¹。

自己免疫性肝炎

女児に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease 自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患） を合併しうる。

トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）、高IgG、自己抗体、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） の除外と肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） の形質細胞を伴う境界面肝炎 interface hepatitis 境界面肝炎（interface hepatitis） interface hepatitis（境界面肝炎） （interface hepatitis）を統合する。陰性抗体でも否定できない。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用し、不耐・反応不良ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを専門医が選択する。¹²

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

従来の非アルコール性脂肪性肝疾患 nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)） nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患） は、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD） metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患） と呼ぶ。肥満・インスリン抵抗性などを背景に肝脂肪化 hepatic steatosis 肝脂肪化（hepatic steatosis） hepatic steatosis（肝脂肪化） を来し、MASH、線維化、肝硬変へ進行しうる。

• 診断：ALT高値を契機に、ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）、AIH、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、薬剤性、セリアック病などを除外する。超音波は軽度脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） への感度が低く、MRIMRI（magnetic resonance imaging）-PDFFは定量に優れる。
• 肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） ：診断不確実、進行病変progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変） 疑い、他の治療可能疾患を除外する必要がある場合に検討する。
• 治療：家族全体の食事、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理が中心。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、ビタミンE、DHA、プロバイオティクスProbiotics プロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス） を全例へ一律投与しない。スタチンは必要な脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）には使えるが、MASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）治療薬として用いるものではない。

まとめ

• 肝炎ではAST/ALTだけでなく、血糖・PT/INR・意識を同時に評価する。
• ビタミンKで補正されないINR 2.0以上は、脳症がなくてもPALFとして早期移植相談を要する。
• HBV/HCVは慢性化評価と病原体別治療が必要で、AIHは自己抗体だけで確定しない。
• MASLDは生活介入が治療の軸で、他の治療可能な肝疾患を除外する。