ブリバラセタム

🧠 全体像：ブリバラセタム brivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam） brivaracetam（ブリバラセタム） はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）と同じSV2Aを標的にしながら親和性を高めて改良した後継薬であり、機序・使いどころの大枠はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） に準じる。違いを一言で言えば「レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） より結合力 avidity 結合力（avidity） avidity（結合力） が強い」薬であり、精神・行動症状behavioral symptoms 行動症状（behavioral symptoms）behavioral symptoms（行動症状） がレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） より少ないかどうかは、一部の観察研究や記述的な集計では示唆されるものの、直接比較の試験での裏づけはまだ無い。

薬効群の中での位置づけ

機序

レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） と同じくシナプス前終末 presynaptic terminal シナプス前終末（presynaptic terminal） presynaptic terminal（シナプス前終末） のシナプス小胞蛋白 synaptic vesicle proteinシナプス小胞蛋白（synaptic vesicle protein） synaptic vesicle protein（シナプス小胞蛋白）SV2Aに結合し、シナプス小胞synaptic vesicle シナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞） の開口放出 exocytosis 開口放出（exocytosis） exocytosis（開口放出） を調節して過剰な同期発火 synchronous firing 同期発火（synchronous firing） synchronous firing（同期発火） を抑制する。レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） よりSV2Aへの結合親和性 binding affinity 結合親和性（binding affinity） binding affinity（結合親和性） が高く設計されている点が薬理学的な違いだが、下流の抗けいれん機序自体はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） と共通と考えられている。

薬物動態

レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） と異なり肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） の寄与が大きい。アミダーゼによる加水分解と、CYP2C19が主に担うプロピル側鎖 propyl side chain プロピル側鎖（propyl side chain） propyl side chain（プロピル側鎖） の水酸化で代謝され、CYP2C19の機能が低下した人（低代謝者poor metabolizer低代謝者（poor metabolizer）poor metabolizer（低代謝者））では血中のブリバラセタム brivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam） brivaracetam（ブリバラセタム） が22%（片アレル変異）〜42%（両アレル変異biallelic mutation両アレル変異（biallelic mutation）biallelic mutation（両アレル変異））上昇する。経口は速やかにほぼ完全に吸収され、終末半減期terminal half-life 終末半減期（terminal half-life）terminal half-life（終末半減期） は約9時間（高齢者では約8〜9時間）である²。

相互作用は総じて少ないが、リファンピシンはCYP2C19誘導で血中濃度を下げるため最大で倍量まで増量し、カルバマゼピンとの併用ではカルバマゼピンの活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） （エポキシドepoxideエポキシド（epoxide）epoxide（エポキシド））が増えうる²。

適応

てんかんの焦点性発作 focal seizure焦点性発作（focal seizure） focal seizure（焦点性発作）。米国添付文書では併用療法に限定されず単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） としても承認されており、適応年齢は生後1か月以上とされる²。ただしレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） との併用では追加の治療効果が示されておらず、レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） で効果不十分な例への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は根拠に乏しい²。

💡 新規診断の焦点てんかんの第一選択をめぐっては、SANAD IIがレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） とゾニサミド zonisamide ゾニサミド（zonisamide） zonisamide（ゾニサミド） をラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）と比較している。12か月寛解までの時間でレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） はラモトリギン lamotrigine ラモトリギン（lamotrigine） lamotrigine（ラモトリギン） への非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を満たさず、PP解析ではラモトリギン lamotrigine ラモトリギン（lamotrigine） lamotrigine（ラモトリギン） が優れた³。この試験にブリバラセタム brivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam） brivaracetam（ブリバラセタム） は含まれておらず、ブリバラセタムbrivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam）brivaracetam（ブリバラセタム） を第一選択とする根拠を与えるものではない。レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） と同じSV2A標的の薬としての位置づけを考える際の背景として押さえておく。

用法・用量

米国添付文書では、成人（16歳以上）は単剤・併用とも初期量を50 mg 1日2回とし、25〜100 mg 1日2回の範囲で調整する。開始時に段階的な増量は要らない²。肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） ではすべての段階で減量が推奨され、成人では初期量25 mg 1日2回・最大75 mg 1日2回とする²。実際の用量は適応・年齢・体重・腎肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌はブリバラセタム brivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam） brivaracetam（ブリバラセタム） または添加物 excipient (additive) 添加物（excipient (additive)） excipient (additive)（添加物） への過敏症（気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） の報告がある）である²。レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） と同様に精神・行動症状behavioral symptoms 行動症状（behavioral symptoms）behavioral symptoms（行動症状） （易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・不安・攻撃性・抑うつ・精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状））に注意する。承認前の併用試験での精神症状の頻度は実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 約13%・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 約8%であった²。レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） より少ないとする報告は観察研究や記述的集計にとどまり、RCTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の間接比較 indirect comparison 間接比較（indirect comparison） indirect comparison（間接比較） では有意差が示されていない¹。

腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） では米国添付文書上、用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） は不要だが、透析中の患者のデータは無く推奨されない。肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） ではすべての段階で減量する²。

副作用

まとめ

• レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） と同じSV2A標的だが、より高い親和性を持つ後継薬。
• 焦点性発作focal seizure 焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作） に対し、併用療法だけでなく単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） としても使われる。
• 相互作用は総じて少ないが、リファンピシン（減弱）やカルバマゼピン（エポキシドepoxide エポキシド（epoxide）epoxide（エポキシド） 増加）に注意する。
• 精神・行動症状behavioral symptoms 行動症状（behavioral symptoms）behavioral symptoms（行動症状） がレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） より少ないかは未確定で、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の間接比較 indirect comparison 間接比較（indirect comparison） indirect comparison（間接比較） では有意差が無い。
• レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） との併用に追加の効果は無く、新規診断の第一選択を支える根拠（SANAD IIはレベチラセタム levetiracetamレベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム）・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・ゾニサミドzonisamide ゾニサミド（zonisamide）zonisamide（ゾニサミド） の比較）はブリバラセタム brivaracetam ブリバラセタム（brivaracetam） brivaracetam（ブリバラセタム） には無い。
• 機序・使いどころの理解はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） を軸にしつつ、代謝（CYP2C19）と肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） での減量が異なる点を押さえる。