播種性血管内凝固症候群の腎病変（フィブリン染色）

🧠 全体像：播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）（disseminated intravascular coagulation：DICDIC（disseminated intravascular coagulation））は、基礎疾患により凝固が全身性に活性化し、微小循環にフィブリン血栓 fibrin thrombus フィブリン血栓（fibrin thrombus） fibrin thrombus（フィブリン血栓） を作ると同時に、血小板・凝固因子の消費と線溶活性化によって出血も生じる病態である。腎では糸球体毛細血管 glomerular capillary 糸球体毛細血管（glomerular capillary） glomerular capillary（糸球体毛細血管） と小血管内のフィブリン血栓 fibrin thrombus フィブリン血栓（fibrin thrombus） fibrin thrombus（フィブリン血栓） を特殊染色 special stains 特殊染色（special stains） special stains（特殊染色） で捉える。

標本の要点

染色法の固有名は示されていないため、色調だけから方法を推定しない。重要なのは、血管腔vascular space 血管腔（vascular space）vascular space（血管腔） 内の紫〜淡紫色物質がフィブリンとして強調され、糸球体係蹄glomerular capillary loop 糸球体係蹄（glomerular capillary loop）glomerular capillary loop（糸球体係蹄） と小毛細血管に分布していることである。DIC剖検例の腎を検討した報告では、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） は組織学的には血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） で見られるものと類似しており、DICに伴う性状は特殊染色 special stains 特殊染色（special stains） special stains（特殊染色） で判別されている¹。

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>の大量流入<br>または全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>"] --> B["凝固系が全身性に活性化"]
    B --> C["トロンビンが過剰生成"]
    C --> D["微小血管内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin thrombus'>フィブリン血栓</span>"]
    D --> E["臓器<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>・虚血"]
    C --> F["血小板・フィブリノゲン・凝固因子を消費"]
    D --> G["二次線溶が活性化"]
    F --> H["止血能が低下"]
    G --> H
    H --> I["点状出血から重篤な出血"]

主な誘因

⚠️ APLは癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） ではなく、骨髄系myeloid 骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） の造血器腫瘍 hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（造血器腫瘍） である。 固形癌solid tumor 固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌） に伴うDICとは分類を分けるが、APLでは出血と血栓の双方を生じうる重篤な凝固異常が重要である。

腎での観察順

低倍率

1. 腎皮質と髄質を分け、糸球体が多い皮質を同定する。
2. 紫〜淡紫色に濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） する血管内物質の分布を見る。
3. 糸球体優位か、小動脈・毛細血管にも広がるかを確認する。
4. 皮質の虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） や出血の有無を探す。

高倍率

DICの病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） では、フィブリン血栓fibrin thrombus フィブリン血栓（fibrin thrombus）fibrin thrombus（フィブリン血栓） が血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） 内にあり、多発性・微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） に分布して周囲組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） を伴うことが重要である。連続1729剖検の検討では、2臓器以上の微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） で組織学的にDICと診断された51例のうち微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） の頻度は腎で最も高く、腎病変としては急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） による急性腎不全 acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury） acute kidney injury（急性腎不全） と両側腎皮質壊死が重要とされた²。

全身臓器への影響

出血優位・血栓優位という表現

急激に進む産科DICや敗血症性DICでは消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） が目立ち、出血が前景に立つことがある。悪性腫瘍に伴う緩徐なDICでは血栓症が目立つことがあるが、これは絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではない。

⚠️ DICでは微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 形成と消費性出血が同時に起こりうる。 「急性なら出血だけ、慢性なら血栓だけ」とは考えず、同じ患者で両者が併存し、時間と基礎疾患により比重が変わると理解する。2025年のISTHの定義も、出血や臓器障害は無症候でありうる早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） を経た「進行相」の姿として位置づけている³。

診断は組織像だけで行わず、基礎疾患、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、PTPT（prothrombin time）、フィブリノゲン、フィブリン分解産物fibrin degradation productsフィブリン分解産物（fibrin degradation products）fibrin degradation products（フィブリン分解産物）・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） などの経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） と統合する。単一の検査でも単一の組織所見でも決まらない。上記の剖検研究では、組織学的にDICと診断された51例のうち38例（74.5%）が臨床的にDICを疑われておらず、臨床診断と剖検所見は一致しない²。

💡 定義は2025年に改められた。 ISTHのDIC小委員会は2001年の定義とスコアを改訂し、DICを「全身性の凝固活性化、線溶の調節不全 dysregulation調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全）、内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） により微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 症をきたす後天性の致死的な血管内病態で、無症候でありうる早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） から出血・臓器障害を伴う進行相へ進む」と再定義した。早期相early phase 早期相（early phase）early phase（早期相） は基礎疾患ごとに調整した基準で捉え、顕性DICovert DIC 顕性DIC（overt DIC）overt DIC（顕性DIC） の基準とスコアも修正された³。2001年の顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） 基準は多くの教科書の土台であり、実習・試験では引き続き問われる。

まとめ

• DICは全身性凝固活性化による微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） と、血小板・凝固因子消費による出血が併存する病態である。
• 腎では糸球体係蹄 glomerular capillary loop 糸球体係蹄（glomerular capillary loop） glomerular capillary loop（糸球体係蹄） と小血管・毛細血管にフィブリン血栓 fibrin thrombus フィブリン血栓（fibrin thrombus） fibrin thrombus（フィブリン血栓） を認める。
• 重症化すると腎皮質梗塞から両側腎皮質壊死へ進みうる。
• APLは造血器腫瘍 hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（造血器腫瘍） であり癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） ではない。急性・慢性の区別だけで出血型・血栓型を固定しない。