胚芽異形成性神経上皮腫瘍

🧠 全体像：胚芽異形成性神経上皮腫瘍 dysembryoplastic neuroepithelial tumor 胚芽異形成性神経上皮腫瘍（dysembryoplastic neuroepithelial tumor） dysembryoplastic neuroepithelial tumor（胚芽異形成性神経上皮腫瘍） （DNET）は、小児・若年者の薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） 側頭葉てんかん temporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy） temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） の代表的な原因となる、WHOWHO（World Health Organization） grade 1の良性神経膠神経細胞腫瘍 glioneuronal tumor 神経膠神経細胞腫瘍（glioneuronal tumor） glioneuronal tumor（神経膠神経細胞腫瘍） である。MRIMRI（magnetic resonance imaging）では皮質内に限局し、多結節性で泡状の外観を呈し、造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） や周囲浮腫・圧排効果mass effect 圧排効果（mass effect）mass effect（圧排効果） をほとんど伴わないという「おとなしい」画像所見が、良性腫瘍らしさをそのまま反映している。⭐ 完全切除は腫瘍そのものだけでなく、てんかんの寛解も同時にもたらす——この一点が、切除範囲を決めるときの拠り所になる。

疫学・好発部位

好発年齢は10〜14歳をピークとする小児・若年者で、男性にやや多い¹。⭐ 薬剤抵抗性てんかんdrug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy）drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） で外科的に切除された腫瘍の20%をDNETが占めるほど、難治性てんかんrefractory epilepsy 難治性てんかん（refractory epilepsy）refractory epilepsy（難治性てんかん） の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） において重要な位置を占める¹。最も一般的な発作型は部分発作（焦点発作focal seizure焦点発作（focal seizure）focal seizure（焦点発作））である¹。

好発部位は側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） （特に内側）で、後ろ向き検討では側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） が全体の60%を占め、前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）・頭頂後頭葉parieto-occipital region 頭頂後頭葉（parieto-occipital region）parieto-occipital region（頭頂後頭葉） がこれに次ぐ¹²。

画像所見：皮質内・多結節性・泡状外観

⭐ DNETの画像診断は「皮質に限局する、多結節性で泡状の病変」という一言に集約される。 MRIではT1低信号 T1 hypointensityT1低信号（T1 hypointensity） T1 hypointensity（T1低信号）・T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） を呈する皮質基盤の嚢胞性〜多嚢胞性病変として描出される¹。FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）では均一な高信号を示す例もあるが、多くは混合した信号強度により泡状外観を呈する——後ろ向き検討では65%がこの混合信号パターンだった²。

• rim sign：病変周囲を縁取る境界明瞭な薄いFLAIR高信号で、約40%に認められる²
• 三角形パターン：約20%に認められる特徴的な形態²
• 石灰化・嚢胞変化：頻繁に伴う¹

⭐ 「おとなしい」画像所見が良性腫瘍らしさを裏づける。 造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） を示すのはわずか5%程度にとどまり大多数は造影されず、周囲への圧排効果 mass effect 圧排効果（mass effect） mass effect（圧排効果） は全例で認められなかった²。慢性・緩徐な経過を反映し、皮質基部から隣接白質へ拡大する形をとる²。

⚠️ 同じ皮質病変でも、毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）とは画像の作法が異なる。 毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫） は嚢胞と壁在結節 mural nodule 壁在結節（mural nodule） mural nodule（壁在結節） を作り強くびまん性に造影されるのに対し、DNETは多結節性・泡状で造影されないのが典型であり、この造影効果 contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement） contrast enhancement（造影効果） の有無が両者を分ける手がかりになる。

病理

⭐ 診断の核心は特有のglioneuronal elementである。 軸索の束に沿って配列するoligodendrocyte様細胞と、粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） の基質の中に浮かぶ特徴的な“floating neuron”（浮遊buoyancy 浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊） 神経細胞）を認める。壊死や核分裂像 mitotic figures 核分裂像（mitotic figures） mitotic figures（核分裂像） は欠く¹。免疫染色ではS100・OLIG2が陽性となり、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）増殖指数は低値にとどまる（良性を裏づける所見）¹。

💡 分子背景としてFGFR1変異が関与する。 生殖細胞系列の変異（p.R661Pなど）が報告されている¹。毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）ではKIAA1549-BRAF融合が代表的な分子異常であるのに対し、DNETではFGFR1が中心的な役割を果たす点が対照的である。

治療：手術がてんかんも寛解させる

⭐ 標準治療は外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） であり、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） （放射線・化学療法）は不要である。 完全切除により80〜100%という高いてんかん寛解率が得られる¹。良性・低悪性度（WHO grade 1）であることに加え、腫瘍そのものがてんかん原性 epileptogenic てんかん原性（epileptogenic） epileptogenic（てんかん原性） を持つため、切除がそのまま発作コントロールに直結する。

鑑別診断

側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） の皮質病変・てんかんの原因として、次の腫瘍が鑑別に挙がる¹。

• 多形黄色星細胞腫pleomorphic xanthoastrocytoma多形黄色星細胞腫（pleomorphic xanthoastrocytoma）pleomorphic xanthoastrocytoma（多形黄色星細胞腫）
• 神経節膠腫ganglioglioma神経節膠腫（ganglioglioma）ganglioglioma（神経節膠腫）
• 乏突起膠腫oligodendroglioma乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫）
• 毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）：ともにBRAF V600E変異が高頻度にみられる腫瘍群として並べて語られることがあるが、DNETの主たる分子異常はFGFR1であり、画像所見（造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） の有無・多結節性/泡状外観の有無）でも区別される

まとめ

• DNETは小児・若年者の薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） 側頭葉てんかん temporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy） temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） の代表的原因となるWHO grade 1の良性神経膠神経細胞腫瘍 glioneuronal tumor 神経膠神経細胞腫瘍（glioneuronal tumor） glioneuronal tumor（神経膠神経細胞腫瘍） で、難治性てんかんrefractory epilepsy 難治性てんかん（refractory epilepsy）refractory epilepsy（難治性てんかん） の外科切除検体の20%を占める。
• MRIでは皮質内に限局し、多結節性で泡状な外観を呈し、造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） （約5%のみ）・浮腫・圧排効果mass effect 圧排効果（mass effect）mass effect（圧排効果） に乏しいという「おとなしい」所見が特徴である。
• 病理は特有のglioneuronal element（floating neuronを伴う）で定義され、FGFR1変異が分子背景として関与する。
• 治療は外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） のみで、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） なしに80〜100%のてんかん寛解率が得られる——腫瘍切除がそのまま発作治療になる。
• 鑑別は多形黄色星細胞腫 pleomorphic xanthoastrocytoma多形黄色星細胞腫（pleomorphic xanthoastrocytoma） pleomorphic xanthoastrocytoma（多形黄色星細胞腫）・神経節膠腫ganglioglioma神経節膠腫（ganglioglioma）ganglioglioma（神経節膠腫）・乏突起膠腫oligodendroglioma乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫）・毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫） で、後者とはBRAF V600E変異の高頻度という共通点がある一方、DNETの中心的分子異常はFGFR1であり画像所見でも区別できる。