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翼状肩甲

Winged scapula

別名: 翼状肩甲骨
臓器系: 神経運動器
科目: AnatomyNeurology
トピック: 解剖学 5.1：上肢：胸筋部と乳房解剖学 1.2：背部・脊柱：筋と筋膜解剖学 8.3：頸部：血管と神経神経学 G3-17：腕神経叢損傷症候群
関連疾患: 腕神経叢損傷

🧠 全体像：翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）は、肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁へ固定する筋の麻痺により肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）内側縁が背面から浮き上がる所見である。どの筋が弱っているかは、下角がどちらへ振れるか、どの動作で誘発されるかで見分けられる——壁を押す動作で目立てば前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）（長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経））、腕の外転で目立てば僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）（副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経））を疑う。感覚障害を伴わない純運動性の所見であることが多く、単一末梢神経の孤立性麻痺として説明がつく例が大半を占める一方、医原性の副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）損傷、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）腫瘍やPancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）のような占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）、筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）疾患を見逃さないことが診療の骨格になる。

定義と用語の整理

翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）は、肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁に貼り付ける筋——前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）・僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）・菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）——のいずれかが麻痺し、安静時または特定の動作時に肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）内側縁（多くは下角を含む）が翼のように胸壁から浮き上がる所見を指す。単独の疾患名ではなく、責任筋とその支配神経を絞り込むための身体所見である。

臨床的に区別すべき3つの型がある。

型	責任筋	支配神経	下角の動き	誘発動作
内側翼状medial winging内側翼状（medial winging）medial winging（内側翼状）	前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）	長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）（C5-C7）	内側（脊柱側）へ回旋	壁を押す動作、腕の前方挙上
外側翼状lateral winging外側翼状（lateral winging）lateral winging（外側翼状）	僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）	副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）（CN XI）	外側・下方へ回旋、肩全体が下垂	腕の外転（側方挙上）
菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）型	菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）	肩甲背神経dorsal scapular nerve肩甲背神経（dorsal scapular nerve）dorsal scapular nerve（肩甲背神経）（C5）	安静時から軽度に外側偏位lateralization外側偏位（lateralization）lateralization（外側偏位）	腕を体側で後方へ伸展・手を腰に当てて後方へ押す

内側翼状medial winging内側翼状（medial winging）medial winging（内側翼状）（前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）麻痺）が最も頻度が高く、日常診療で「翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）」と言えばまずこの型を指す。外側翼状lateral winging外側翼状（lateral winging）lateral winging（外側翼状）（僧帽筋麻痺trapezius palsy僧帽筋麻痺（trapezius palsy）trapezius palsy（僧帽筋麻痺））は頸部手術の合併症として重要であり、菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）型は他の2筋による代償のため所見が乏しく見逃されやすい。

病態生理

3筋はいずれも肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁へ固定・安定化させるが、力の向きが異なるため、麻痺したときの偏位の方向と誘発動作も筋ごとに異なる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>を胸壁へ固定する筋"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serratus anterior'>前鋸筋</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long thoracic nerve'>長胸神経</span> C5-C7）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trapezius'>僧帽筋</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accessory nerve'>副神経</span> CN XI）"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhomboid muscle'>菱形筋</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal scapular nerve'>肩甲背神経</span> C5）"]
  B -->|"麻痺"| B1["拮抗する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhomboid muscle'>菱形筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levator scapulae'>肩甲挙筋</span>が優位になり<br>下角が内側へ回旋"]
  B1 --> B2["壁を押す動作・腕の前方挙上で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial winging'>内側翼状</span>が増強"]
  C -->|"麻痺"| C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>の上方回旋を支える力源が失われる"]
  C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>が外側・下方へ下垂し<br>腕の外転で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral winging'>外側翼状</span>が増強、挙上も制限"]
  D -->|"麻痺"| D1["安静時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>を脊柱側へ引く力が失われる"]
  D1 --> D2["下角が軽度外側へ偏位するが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='serratus anterior'>前鋸筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trapezius'>僧帽筋</span>の代償で目立ちにくい"]

💡 前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）は肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁に押し付けながら前方突出protraction前方突出（protraction）protraction（前方突出）・上方回旋させる筋で、腕を前方へ押し出す・挙上する動作の主動作筋である。麻痺すると拮抗筋antagonist muscle拮抗筋（antagonist muscle）antagonist muscle（拮抗筋）（菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）・肩甲挙筋levator scapulae肩甲挙筋（levator scapulae）levator scapulae（肩甲挙筋））の作用が相対的に優位になり、下角が内側かつ後方へ回旋して浮き上がる。僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）（特に中部・下部線維）は前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）と共同して肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を上方回旋させる力源対force couple力源対（force couple）force couple（力源対）を形成するため、麻痺すると肩全体が外側・下方へ落ち込み、外転が制限される点で前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）麻痺と区別できる。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 医原性副神経損傷iatrogenic accessory nerve injury医原性副神経損傷（iatrogenic accessory nerve injury）iatrogenic accessory nerve injury（医原性副神経損傷）：頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）や頸部リンパ節生検cervical lymph node biopsy頸部リンパ節生検（cervical lymph node biopsy）cervical lymph node biopsy（頸部リンパ節生検）は、副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）が後方三角posterior triangle後方三角（posterior triangle）posterior triangle（後方三角）を浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）で横切る解剖学的特徴のために損傷しやすく、外側翼状lateral winging外側翼状（lateral winging）lateral winging（外側翼状）の原因として頻度が高い。術中に神経が同定・温存されたかどうかの手術記録を確認し、術後の肩下垂・外転制限・慢性疼痛を見たら早期に評価する。

⚠️ 腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）腫瘍・Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）などの占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）：長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）は腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）の近位（神経根・神経幹レベル）から分岐するため、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）を巻き込む腫瘍性病変や肺尖部apex of the lung肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部）の肺癌（Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍））の浸潤でも翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）を来しうる。孤立性の長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）麻痺として片付ける前に、進行性の経過や他の神経症状（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）領域の疼痛・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ））を伴っていないかを確認する。

⚠️ 筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）の翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）：顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーFSHD顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー（FSHD）FSHD（顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー）などの筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）疾患では、単一神経の支配領域に一致しない両側性・進行性の翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）を来す。顔面筋力低下facial weakness顔面筋力低下（facial weakness）facial weakness（顔面筋力低下）や他部位の筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）を伴う場合は、末梢神経の孤立性麻痺ではなく筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）疾患を疑う。

⚠️ 神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症）（Parsonage-Turner症候群Parsonage-Turner syndromeParsonage-Turner症候群（Parsonage-Turner syndrome）Parsonage-Turner syndrome（Parsonage-Turner症候群））：先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）やワクチン接種後などに誘発される免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の急性腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）炎で、激しい肩の疼痛が先行し、疼痛が軽快する頃に長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）や副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）など特定の神経の脱力・翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）が明らかになることがある。外傷歴のない急性発症例では必ず病歴に含めて確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scapula'>肩甲骨</span>内側縁の翼状変形を認める"] --> B["誘発<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb position (posture)'>肢位</span>を確認"]
  B -->|"壁を押すと増強・下角が内側へ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serratus anterior'>前鋸筋</span>麻痺（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long thoracic nerve'>長胸神経</span>）を疑う"]
  B -->|"腕を外転すると増強・肩が下垂"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trapezius palsy'>僧帽筋麻痺</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accessory nerve'>副神経</span>）を疑う"]
  B -->|"安静時から軽度・後方伸展で目立つ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhomboid muscle'>菱形筋</span>麻痺（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal scapular nerve'>肩甲背神経</span>）を疑う"]
  C --> F["感覚障害の有無を確認"]
  D --> F
  E --> F
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>を確認<br>（頸部手術後か・有痛性先行か・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>か）"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>で局在を確認"]
  H --> I{"両側性・他部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle wasting (muscle atrophy)'>筋萎縮</span>を伴うか"}
  I -->|"該当"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span>（FSHD等）を考慮"]
  I -->|"該当しない・進行性増悪"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachial plexus'>腕神経叢</span>MRI・頸部〜胸部画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>を除外"]

長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）・副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）はいずれも運動枝が主体で、単独損傷では感覚障害を伴わないことが鑑別の手掛かりになる。感覚障害やしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）（しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ））を伴う場合は、単一神経の孤立性麻痺ではなく腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害や頸椎神経根症cervical radiculopathy頸椎神経根症（cervical radiculopathy）cervical radiculopathy（頸椎神経根症）のように、より近位の病変を考える。誘発肢位limb position (posture)肢位（limb position (posture)）limb position (posture)（肢位）と発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）で責任筋・原因をある程度絞り込んだうえで、針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図）・神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）で局在と重症度（軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害）の有無）を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に評価し、進行性の経過や占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）を疑う所見があれば画像検索へ進む。

対応の考え方

対応は、所見そのものへの介入ではなく原因への対応と自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）の見極めが中心になる。

原因の除去・治療：反復する重量負荷（リュックサック様の圧迫）や不良姿勢が疑われれば動作・姿勢の是正を行う。占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）が確認されれば原疾患の治療を優先する。神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症）では急性期の疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）を行いつつ経過を追う。
保存療法：多くの孤立性の長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）麻痺・副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）麻痺は、原因が除去されれば自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）しうる。回復には長期間を要することがあり、その間は姿勢指導と肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）安定化を目的とした理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を継続する。既製の装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）は肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁へ押し付ける固定力に限界があり、症状緩和の補助にとどまる。
手術適応の判断：術中に神経が明らかに切断された場合は早期の神経修復を検討する。それ以外の症例では、十分な保存的経過観察と針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図）での再神経支配の評価を行っても改善が乏しい遷延例に限り、腱移行術tendon transfer腱移行術（tendon transfer）tendon transfer（腱移行術）（前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）麻痺に対する胸筋移行pectoral muscle transfer胸筋移行（pectoral muscle transfer）pectoral muscle transfer（胸筋移行）、僧帽筋麻痺trapezius palsy僧帽筋麻痺（trapezius palsy）trapezius palsy（僧帽筋麻痺）に対するEden-Lange法Eden-Lange procedureEden-Lange法（Eden-Lange procedure）Eden-Lange procedure（Eden-Lange法）など）を専門施設で検討する。手術適応・術式選択は施設・症例ごとの判断に委ねられる部分が大きい。

まとめ

翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）は肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）を胸壁に固定する筋の麻痺による所見で、責任筋を「下角の向き」と「誘発動作」で見分ける。
内側翼状medial winging内側翼状（medial winging）medial winging（内側翼状）（前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）・長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）、壁押しで増強）、外側翼状lateral winging外側翼状（lateral winging）lateral winging（外側翼状）（僧帽筋trapezius僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋）・副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）、外転で増強）、菱形筋rhomboid muscle菱形筋（rhomboid muscle）rhomboid muscle（菱形筋）型（安静時から軽度）の3型を区別する。
医原性副神経損傷iatrogenic accessory nerve injury医原性副神経損傷（iatrogenic accessory nerve injury）iatrogenic accessory nerve injury（医原性副神経損傷）（頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）・頸部リンパ節生検cervical lymph node biopsy頸部リンパ節生検（cervical lymph node biopsy）cervical lymph node biopsy（頸部リンパ節生検））は外側翼状lateral winging外側翼状（lateral winging）lateral winging（外側翼状）の代表的原因であり、術後の肩下垂・外転制限を見たら早期に評価する。
長胸神経long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経）・副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）の単独損傷は運動枝が主体で感覚障害を伴わないが、感覚障害を伴う場合は腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）や神経根レベルの病変を考える。
腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）腫瘍・Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）などの占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）と、両側性・進行性の筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）翼状肩甲winged scapula翼状肩甲（winged scapula）winged scapula（翼状肩甲）（FSHD等）を除外する。
多くは保存療法（原因の除去、姿勢指導・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）安定化の理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法））で自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）しうるが、改善が乏しい遷延例では腱移行術tendon transfer腱移行術（tendon transfer）tendon transfer（腱移行術）を検討する。