Streptococcus mitis

🧠 全体像：S. mitisは口腔レンサ球菌viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci）viridans streptococci（口腔レンサ球菌） （viridans群）の代表種で、莢膜を持たないぶん血小板への付着という別の武器で心臓弁に居座る。肺炎球菌と同じα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） を示しオプトヒン耐性 optochin resistance オプトヒン耐性（optochin resistance） optochin resistance（オプトヒン耐性） という点で区別されるが、病原性の方向はまったく異なり、侵襲性の急性感染ではなく緩徐に進行する亜急性心内膜炎 subacute endocarditis亜急性心内膜炎（subacute endocarditis） subacute endocarditis（亜急性心内膜炎）を起こす代表格である。治療期間と歯科処置前の予防投与はいずれもガイドラインの細部で決まり、とくに予防投与の対象は日本と欧米で違う——この2点が学習の勘所になる。

微生物学的な特徴

グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）、口腔・上気道・消化管の常在フローラ normal flora 常在フローラ（normal flora） normal flora（常在フローラ） を構成する。α溶血alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis）alpha hemolysis（α溶血） を示すがオプトヒンoptochin オプトヒン（optochin）optochin（オプトヒン） には耐性で、これが肺炎球菌（オプトヒンoptochin オプトヒン（optochin）optochin（オプトヒン） 感受性）との主要な鑑別点になる。莢膜を持たず、胆汁非溶解性bile-insoluble胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性）。分子生物学的分類ではMitis群に属し、肺炎球菌と近縁である。

病原性の仕組み

• 莢膜を持たないため、定着には付着因子adhesin (adherence factor)付着因子（adhesin (adherence factor)）adhesin (adherence factor)（付着因子）が要となる——歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） にはデキストラン産生 dextran production デキストラン産生（dextran production） dextran production（デキストラン産生） による付着（後述）、血流に入った後は血小板・フィブリンへの直接付着により心臓弁（特に僧帽弁 mitral valve僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁））に定着する
• 抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯科処置・咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） など口腔内の些細な創から菌血症を起こしやすい
• 好中球減少患者では重症の菌血症・敗血症の原因にもなる

感染経路と疫学

• 口腔常在フローラ normal flora 常在フローラ（normal flora） normal flora（常在フローラ） として定着し、口腔粘膜の微小な損傷から血流へ入る。⭐ 菌血症を起こすのは歯科処置だけではない——日本のガイドラインが既存研究からまとめた菌血症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 18〜100%・スケーリング8〜79%・歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科） 36〜88%に対し、歯磨き23%・咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） 38%である¹
• 弁膜症・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） など基礎に心臓の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） がある患者で心内膜炎のリスクが高い
• ⭐ 口腔レンサ球菌viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci）viridans streptococci（口腔レンサ球菌） の相対的な位置は下がっている。 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の起因菌の80〜90%はブドウ球菌・viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌）・腸球菌の3群だが、日本を含む先進国ではviridans群による割合が減少し、黄色ブドウ球菌（特にMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus））が増加している¹

起こす疾患

診断

• 血液寒天培地でα溶血 alpha hemolysisα溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血）、オプトヒン耐性optochin resistanceオプトヒン耐性（optochin resistance）optochin resistance（オプトヒン耐性）・胆汁非溶解性bile-insoluble 胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性） で肺炎球菌と鑑別
• 心内膜炎が疑われる場合は血液培養を複数セット、抗菌薬開始前に採取する

⚠️ 「S. mitis」と種名で報告されるとは限らない。 自動同定装置はα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 性レンサ球菌を種レベルまで分けきれない。韓国の単施設でVGS 1,448株を扱った研究では種まで同定できたのは78.2%（1,133株）で、314株は群・属止まりであり、著者らはこれをVITEK 2の限界の反映としている²。💡 つまり臨床では「viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌）」という括りのまま治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を立てる場面があり、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のガイドラインが種ではなく群（viridans群／S. gallolyticus群）単位で推奨を書いているのはこの事情に合っている。

治療と予防

第一選択はペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）またはアンピシリンで、投与期間は血液培養が陰性化した日から数える¹。

⚠️ 「viridans群の大半はペニシリン感受性」をS. mitis群にそのまま当てはめない。 日本のガイドラインは大半のVGSがペニシリン感受性だと述べるが、群ごとの実測は大きく割れる。韓国の単施設でVGS 1,448株を測った研究では、ペニシリン非感受性が全体で40.0%（耐性11.2%・中間28.8%）に対し、S. mitis群は60.3%（耐性20.9%・中間39.4%）と最も高く、S. anginosus群はわずか6.2%だった²。💡 「感受性株susceptible strain感受性株（susceptible strain）susceptible strain（感受性株）」の欄から読み始めず、MICを確かめてから期間と併用を決める——本菌ではむしろ非感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） の欄を使う場面が多い。⚠️ ただしこれは単一施設・特定年次の値で、地域と年代で変わる。

⚠️ 2週間短縮の条件を暗記から落とさない。 日本のガイドラインは①疣贅10 mm以下 ②塞栓症状・遠隔感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） なし ③手術適応なし ④伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） なし ⑤肝障害・腎障害なし の5条件すべてを求める¹。欧州のガイドラインも2週間レジメンを「合併症のない自己弁心内膜炎 native valve endocarditis 自己弁心内膜炎（native valve endocarditis） native valve endocarditis（自己弁心内膜炎） で腎機能が正常な患者の治療にのみ推奨」（Class I・Level B）とし、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） には適用できないと明記している³。

⚠️ 感受性低下株の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 例は日欧で併用期間が違う。 欧州のガイドラインは感受性低下株について自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 4週間・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 6週間のいずれもゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） は2週間（Class I・Level B）とするが、日本のガイドラインは耐性株（MIC 0.5 µg/mL以上）の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 例で6週間を通して併用するとしている³¹。

⚠️ ペニシリンアレルギーは「重症かどうか」で分岐する。 アナフィラキシーや重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） ではない軽度のアレルギーならセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）またはセフトリアキソンへ変更できる（ただしセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） は中枢神経系への移行が低く、髄膜炎・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） を合併する例では避ける）。βラクタム不耐と判断される重症例ではバンコマイシンまたはテイコプラニンteicoplaninテイコプラニン（teicoplanin）teicoplanin（テイコプラニン）（日本では適応外）を選び、ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 併用は推奨されない（人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） でも利益が不明で単剤が一般に好ましい）。ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）はviridans群の治療には用いない¹。

歯科処置前の予防投与——対象は国によって違う

⚠️ 「弁膜症があれば予防投与」は日本の基準であって、そのまま欧米には当てはまらない。 日本のガイドラインは自ら逐語で「欧米のガイドラインが予防投与を高リスク群に限っているのに対し、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群の両方に予防投与を推奨する」と述べている¹。

対象となる処置は、日本では抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）・歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）・インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 手術・スケーリング・感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療など出血を伴う観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） 歯科処置すべて（Class I・Level B）である。標準レジメンは処置1時間前のアモキシシリン2 g単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）で、βラクタムアレルギーではクリンダマイシン600 mg・アジスロマイシン500 mg・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）400 mg、経口不能例では処置30分前のアンピシリン1〜2 g・セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） 1 g・セフトリアキソン1 gの静注を用いる¹。

まとめ

• α溶血alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis）alpha hemolysis（α溶血） 性でオプトヒン耐性 optochin resistanceオプトヒン耐性（optochin resistance） optochin resistance（オプトヒン耐性）・胆汁非溶解性bile-insoluble 胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性） ——日常検査 routine diagnostics 日常検査（routine diagnostics） routine diagnostics（日常検査） では、この組み合わせが肺炎球菌（オプトヒンoptochin オプトヒン（optochin）optochin（オプトヒン） 感受性）との主要な鑑別点になる。ただし自動同定装置はα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 性レンサ球菌を種まで分けきれず、報告が「viridans群」止まりになることがある（実測で約2割）。
• 莢膜を持たず、血小板・フィブリンへの直接付着という戦略で心臓弁に定着する。
• 亜急性感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の代表的原因菌で、歯科処置後の菌血症が典型的な発症契機。ただし歯磨き（23%）や咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） （38%）でも菌血症は生じる。
• 治療はペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） （またはアンピシリン）を基本に、投与期間は血液培養陰性化日から自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 4週間・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 6週間（欧州のガイドラインも同じ4週／6週をClass I・Level Bで推奨する）。ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 併用は、①自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） の2週間短縮（5条件を満たす例のみ） ②ペニシリン非感受性株 susceptible strain感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） ③日本のガイドラインでは人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） の初期2週間 に用いる。
• ⚠️ ペニシリン非感受性はS. mitis群で目立つ（単施設の実測で60.3%。viridans群全体は40.0%、S. anginosus群は6.2%）——「viridans群だから感受性」で期間を決めない。
• 歯科処置前の予防投与は、欧州が高リスク群に限るのに対し、日本は後天性弁膜症などの中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群にも提案する——国による違いを混ぜない。