性機能障害：診断基準と臨床管理

🧠 全体像：性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） は欲求・興奮・オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）・疼痛のどこに問題があるかを整理し、身体、薬剤、心理、関係性、文化を統合して評価する。本人に苦痛がない多様性を病気として扱わない。

診断の基本

多くのDSM-5-TRの性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） では、症状が約6か月持続し、臨床的に意味のある本人の苦痛を生じることが重要である。パートナーの期待だけによる不満、十分な刺激がない状況、医学的疾患・薬剤・重い関係葛藤で十分説明される場合を区別する。

⚠️ 性的指向sexual orientation性的指向（sexual orientation）sexual orientation（性的指向）、ジェンダーの多様性、合意に基づく性的関心 sexual interest 性的関心（sexual interest） sexual interest（性的関心） それ自体は精神疾患ではない。

分類

性嫌悪障害sexual aversion disorder 性嫌悪障害（sexual aversion disorder）sexual aversion disorder（性嫌悪障害） はDSM-5以降の独立診断ではない。また女性の欲求と興奮は現行DSMで統合して扱う。診断は、生涯型か後天型か、全般型か状況型か、重症度で特定する。薬物・物質によるものは「物質・医薬品誘発性性機能不全substance/medication-induced sexual dysfunction物質・医薬品誘発性性機能不全（substance/medication-induced sexual dysfunction）substance/medication-induced sexual dysfunction（物質・医薬品誘発性性機能不全）」として別に診断する。

ICD-11では、性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） と性疼痛症は精神疾患の章を離れ、「性の健康に関連する状態」という新しい章に置かれた。かつての「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） か非器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） か」という二分は廃され、身体・心理・関係性の要因を併せて評価する¹。

成り立ち：生物心理社会モデルと認知モデル

性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） は、性そのもの、生物、心理、関係、文化・社会の5つの領域が重なって生じる。1つの領域だけで説明せず、領域ごとに評価する。要因は時期で整理すると見通しがよい。

認知モデルでは、性的な場面で「失敗する」という自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） （遂行についてのスキーマの活性化）が生じ、不安と覚醒の変動を招く。身体感覚を監視し、性的な行動を避けることで、失敗への予期が検証されず保たれる。

flowchart TD
    A["誘因：性的な場面"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span>：「失敗する」<br>遂行についてのスキーマの活性化"]
    B --> C["感情：不安"]
    B --> D["身体：覚醒の変動・性機能の障害"]
    C --> E["行動：身体感覚の監視・性的な行動の回避"]
    D --> E
    E --> B

勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） では、これに親密さの低下が加わった循環がよく見られる。

flowchart TD
    A["親密さの低下<br>情緒的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>・性的・知的・娯楽的"] --> B["不全感・不信"]
    B --> C["愛せない・愛されないという思い"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erectile dysfunction'>勃起障害</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticipatory anxiety'>予期不安</span>"]
    E --> F["回避"]
    F --> A

💡 失敗への不安が身体感覚の監視を生み、監視が覚醒を乱して失敗を招く。循環の「回避」を断つことが、性療法sex therapy 性療法（sex therapy）sex therapy（性療法） の中心になる。

評価

面接

• 症状の開始、持続、全般性generalized 全般性（generalized）generalized（全般性） か状況依存か、生涯性か後天性か
• 欲求、興奮、オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）、疼痛、刺激の十分さ
• パートナー関係、合意、安全、暴力・トラウマ
• うつ、不安、身体像body image身体像（body image）body image（身体像）、物質使用
• SSRI、抗精神病薬、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）、オピオイドなどの薬剤
• 糖尿病、心血管疾患、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、内分泌疾患、泌尿生殖器疾患

国際勃起機能スコアInternational Index of Erectile Function (IIEF) 国際勃起機能スコア（International Index of Erectile Function (IIEF)）International Index of Erectile Function (IIEF)（国際勃起機能スコア） や女性性機能指数 Female Sexual Function Index (FSFI) 女性性機能指数（Female Sexual Function Index (FSFI)） Female Sexual Function Index (FSFI)（女性性機能指数） は定量化に役立つが、面接を置き換えない。

身体評価

症状に応じて身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）、血圧・心血管リスク、神経・泌尿生殖器診察を行う。ホルモン検査は一律ではなく、性腺機能低下hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下） などを疑う場合に適応を選ぶ。

flowchart TD
    A["本人の苦痛を伴う性機能の問題"] --> B["領域と経過を特定"]
    B --> C["身体疾患・薬剤・心理・関係性を評価"]
    C --> D["可逆要因を治療"]
    D --> E["心理・カップル・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sex therapy'>性療法</span>"]
    D --> F["適応に応じた薬物・器具・手術"]
    E --> G["効果・満足・安全を再評価"]
    F --> G

治療

心理社会的介入

• 心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） とコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） 支援
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、性療法sex therapy性療法（sex therapy）sex therapy（性療法）、カップル療法couples therapyカップル療法（couples therapy）couples therapy（カップル療法）
• 性器骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） では骨盤底理学療法 pelvic floor physical therapy骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy） pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法）、段階的曝露graded exposure段階的曝露（graded exposure）graded exposure（段階的曝露）、疼痛・婦人科評価を統合
• 背景のうつ、不安、PTSD、関係暴力を治療

性療法の段階

性の問題への対応は、関与を段階的に深めていく枠組みで整理できる（背景は人間の性と性の障害）。

⚠️ 授業資料との差：教材はこの4段階を Kaplan の性療法 sex therapy 性療法（sex therapy） sex therapy（性療法） の段階として示すが、PLISSIT は Annon が1976年に行動療法的な性の問題の治療のための概念的枠組みとして提案したモデルである²。Kaplan の名は、性反応を欲求・興奮・オルガズムorgasm オルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム） の3相で捉えるモデルで知られる。

勃起障害

生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） と心血管リスクを評価し、性行為自体が心血管状態から安全であることを確認したうえで、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） を第一選択とする³⁴。反応不十分なら使用法を確認し、真空勃起補助具vacuum erection device真空勃起補助具（vacuum erection device）vacuum erection device（真空勃起補助具）、海綿体注射intracavernosal injection海綿体注射（intracavernosal injection）intracavernosal injection（海綿体注射）、陰茎プロステーシスpenile prosthesis 陰茎プロステーシス（penile prosthesis）penile prosthesis（陰茎プロステーシス） などを検討する。

⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） と有機硝酸薬 organic nitrates有機硝酸薬（organic nitrates） organic nitrates（有機硝酸薬）、NO供与薬、ニコランジルの併用は、重篤な低血圧を起こすため絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）である。可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） リオシグアト riociguat リオシグアト（riociguat） riociguat（リオシグアト） との併用も禁忌である。胸痛時は自己判断で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を使わず、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） 使用を救急担当者に伝える。心血管状態から性行為自体が安全でない場合には処方しない。

日本のシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） の電子添文では、効能は勃起不全 erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起不全） （満足な性行為に十分な勃起とその維持ができない患者）、用法は成人に25〜50 mgを性行為の約1時間前に1日1回までである。禁忌は、硝酸nitric acid 硝酸（nitric acid）nitric acid（硝酸） 剤・一酸化窒素nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素） 供与剤（ニコランジルを含む）の投与中、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） 障害などで性行為が不適当な患者、重度の肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）、低血圧（血圧90/50 mmHg未満）や治療で管理されていない高血圧（安静時収縮期170 mmHg超または拡張期100 mmHg超）、6か月以内の脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・心筋梗塞、網膜色素変性症retinitis pigmentosa網膜色素変性症（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性症）、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） （経口）の投与中、リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） の投与中である⁵。

女性の性的関心・興奮低下

• フリバンセリン（米国では65歳未満の女性の後天性・全般性generalized 全般性（generalized）generalized（全般性） の低活動性性欲障害 hypoactive sexual desire disorder (HSDD) 低活動性性欲障害（hypoactive sexual desire disorder (HSDD)） hypoactive sexual desire disorder (HSDD)（低活動性性欲障害） に限定して承認⁶）やブレメラノチドは、承認の有無と範囲が国・地域により異なる。⚠️ 日本ではPMDAの電子添文検索でフリバンセリンの該当がなく、国内で承認された同様の治療薬は見当たらない⁵。
• フリバンセリンは低血圧、失神、中枢抑制、アルコール・CYP3A4阻害薬・肝障害との相互作用に注意する。
• テストステロンは「女性の性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） 一般」に漫然と使用しない。病態、閉経状態、現地承認、長期安全性long-term safety 長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性） を確認し専門的に検討する。

射精障害・疼痛

早漏premature ejaculation 早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏） では心理・行動療法、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、適応に応じSSRIなどを検討する。⚠️ 日本ではダポキセチン dapoxetine ダポキセチン（dapoxetine） dapoxetine（ダポキセチン） の電子添文がPMDA検索で見当たらず、SSRIの効能にも早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） は含まれないため（パロキセチンparoxetine パロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） の効能はうつ病・パニック障害panic disorderパニック障害（panic disorder）panic disorder（パニック障害）・強迫性障害obsessive-compulsive disorder強迫性障害（obsessive-compulsive disorder）obsessive-compulsive disorder（強迫性障害）・社会不安障害 anxiety disorder不安障害（anxiety disorder） anxiety disorder（不安障害）・外傷後ストレス障害など⁷）、薬物療法は適応外になる。💡 ISSMの統一定義では、生涯型早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） を腟内挿入から約1分以内、後天型早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） を臨床的に意味のある射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） の短縮（しばしば約3分以内）という時間基準で規定している⁸。遅漏delayed ejaculation 遅漏（delayed ejaculation）delayed ejaculation（遅漏） では薬剤、神経・内分泌、刺激、関係性を評価する。疼痛は感染、皮膚・婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）、心理的恐怖を多職種で扱う。

精神科薬による性機能障害

SSRI、SNRI、抗精神病薬（高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） を介する）などは、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）・オルガズムorgasm オルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム） の遅延を起こし、服薬中断medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） の原因になる。まず原疾患（うつ病自体も性機能を下げる）、他の薬剤、身体疾患との関係を整理し、用量の減量、より影響の小さい薬剤（ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）、ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）など。⚠️ 日本ではブプロピオン bupropion ブプロピオン（bupropion） bupropion（ブプロピオン） の電子添文がPMDA検索で見当たらない⁵）への切替、プロラクチンを上げにくい抗精神病薬への変更を検討する。切替が難しい場合の補助として、ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） でシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が、SRI関連の性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） を男性（有意に改善した例が54.5%対4.4%）でも女性（性機能の全般印象スコアが平均1.9対1.1。早期中断例を基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） で補った解析では1.5対0.9）でも改善させた⁹¹⁰。いずれも小規模な試験であり、女性への使用は適応外である。

パラフィリア症と性別違和

性的関心sexual interest 性的関心（sexual interest）sexual interest（性的関心） の多様性は、それだけでは疾患ではない（疾患としての整理は性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） とパラフィリア症 paraphilic disorderパラフィリア症（paraphilic disorder） paraphilic disorder（パラフィリア症）を参照）。DSM-5-TRは「パラフィリアparaphilia パラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） （非定型的な性的関心 sexual interest性的関心（sexual interest） sexual interest（性的関心））」と「パラフィリア症paraphilic disorderパラフィリア症（paraphilic disorder）paraphilic disorder（パラフィリア症）」を分け、パラフィリアparaphilia パラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） が本人の苦痛・機能障害を生じる、または同意のない他者や同意できない相手への害を伴う場合にだけパラフィリア症 paraphilic disorder パラフィリア症（paraphilic disorder） paraphilic disorder（パラフィリア症） と診断する。主なパラフィリア症 paraphilic disorder パラフィリア症（paraphilic disorder） paraphilic disorder（パラフィリア症） は、窃視症voyeuristic disorder窃視症（voyeuristic disorder）voyeuristic disorder（窃視症）、露出症exhibitionistic disorder露出症（exhibitionistic disorder）exhibitionistic disorder（露出症）、窃触症frotteuristic disorder窃触症（frotteuristic disorder）frotteuristic disorder（窃触症）、性的マゾヒズム症sexual masochism disorder性的マゾヒズム症（sexual masochism disorder）sexual masochism disorder（性的マゾヒズム症）、性的サディズム症sexual sadism disorder性的サディズム症（sexual sadism disorder）sexual sadism disorder（性的サディズム症）、小児性愛症pedophilic disorder小児性愛症（pedophilic disorder）pedophilic disorder（小児性愛症）、フェティシズム症fetishistic disorderフェティシズム症（fetishistic disorder）fetishistic disorder（フェティシズム症）、異性装症transvestic disorder 異性装症（transvestic disorder）transvestic disorder（異性装症） である。

ICD-11では「パラフィリア症群paraphilic disordersパラフィリア症群（paraphilic disorders）paraphilic disorders（パラフィリア症群）」が独立し、同意しない他者に向かう性的興奮パターンを中核とする。露出症exhibitionistic disorder露出症（exhibitionistic disorder）exhibitionistic disorder（露出症）、窃視症voyeuristic disorder窃視症（voyeuristic disorder）voyeuristic disorder（窃視症）、小児性愛症pedophilic disorder 小児性愛症（pedophilic disorder）pedophilic disorder（小児性愛症） に加え、強制的な性的サディズム症 sexual sadism disorder性的サディズム症（sexual sadism disorder） sexual sadism disorder（性的サディズム症）、窃触症frotteuristic disorder 窃触症（frotteuristic disorder）frotteuristic disorder（窃触症） などが含まれる¹。治療は認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） に基づく再発予防を中心に、危険度に応じて薬物療法を併用する。本人の同意を得た成人どうしの性的関心 sexual interest 性的関心（sexual interest） sexual interest（性的関心） は対象にならない。

性別違和gender dysphoria 性別違和（gender dysphoria）gender dysphoria（性別違和） （性別不合gender incongruence性別不合（gender incongruence）gender incongruence（性別不合））についても、DSM-5-TRは「割り当てられた性別と体験する性別の不一致」に伴う臨床的に意味のある苦痛を診断の要件とする。ICD-11では「性別不合gender incongruence性別不合（gender incongruence）gender incongruence（性別不合）」を精神疾患の章から性の健康の章へ移し、トランスジェンダーであることは精神疾患とみなさないとした。一方、医療へのアクセスの根拠となる診断が必要な国が多いため、診断自体は残された¹。

倫理とコミュニケーション

• 非批判的で包括的な言葉を用い、プライバシーを確保する。
• 合意、強制、暴力、搾取を評価する。
• 本人の目標を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） とし、「正常な頻度」を押し付けない。
• 文化・宗教的背景を尊重しつつ、安全と自律を守る。

まとめ

• 欲求・興奮・勃起・オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）・疼痛に分けて評価する。
• 身体、薬剤、心理、関係性を同時に確認し、本人の苦痛を診断の中心に置く。
• PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） と硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） の併用は禁忌。性行為の心血管安全性を先に評価し、女性の薬物療法・ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） は限定適応を守る。

参考指針

• EAU：勃起不全 erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起不全） の管理ガイドライン
• FDA添付文書：シルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） （VIAGRA）
• FDA添付文書：フリバンセリン