パーソナリティ症の診断基準（A・B・C群）と臨床管理

🧠 全体像：パーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） は、一時的な「性格の悪さ」ではなく、青年期〜成人早期から持続し、状況をまたいで硬直し、本人の苦痛または個人・家族・社会・学業・職業その他の重要領域の機能障害を生む認知・感情・対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）・衝動制御のパターンである。診断名を急いで付けるより、長期的なパターン、文化的背景、併存症、危機時の安全性を評価し、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） を治療の中心に置く。

診断の基本

パーソナリティ特性は連続的であり、特性が文化的期待から著しく逸脱し、広範で柔軟性に乏しく、臨床的に意味のある苦痛または機能障害をもたらすときにパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） を考える。

DSM-5-TRの一般診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （第II部、10類型に共通）は次の6項目である。

基準Aの4領域は次のとおりである。

1. 認知：自分、他者、出来事をどう捉え、解釈するか
2. 感情性：感情反応の幅、強さ、不安定さ、状況への適合性
3. 対人機能：親密さ、信頼、共感empathy共感（empathy）empathy（共感）、境界
4. 衝動制御：衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）、攻撃性、危険行動

診断には、パターンが長期間持続し、多くの状況にみられ、他の精神疾患、物質、薬剤、身体疾患だけでは説明できないことを確認する。危機、急性精神病acute psychosis急性精神病（acute psychosis）acute psychosis（急性精神病）、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、重度うつ病、物質中毒・離脱の最中だけで診断を確定しない。

分類の枠組み

パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） の診断には、従来のカテゴリー型と、次元型・ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 型の枠組みが併存する。

⚠️ 従来の記述：DSM-IVの「特定不能のパーソナリティ障害」は、どの類型の基準も満たさないが苦痛や機能障害を生む混合型や、分類に無い類型（付録の研究用基準にあった抑うつ性・受動攻撃性passive-aggressive behavior受動攻撃性（passive-aggressive behavior）passive-aggressive behavior（受動攻撃性））に使われた。DSM-5の第II部では「他の特定される／特定不能のパーソナリティ症 personality disorderパーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症）」に、第III部では特性特定型に置き換わり、抑うつ性・受動攻撃性passive-aggressive behavior 受動攻撃性（passive-aggressive behavior）passive-aggressive behavior（受動攻撃性） は独立した類型として引き継がれていない。

DSM-5の代替モデル

代替モデルalternative model for personality disorders (AMPD) 代替モデル（alternative model for personality disorders (AMPD)）alternative model for personality disorders (AMPD)（代替モデル） は、パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） を「機能の障害（基準A）」と「病的特性（基準B）」の2層で記述する¹。診断には基準Aの障害が必須で、基準Bの特性がそれに加わる。

基準A：パーソナリティ機能の水準は、自己と対人の2軸、計4要素を、障害が乏しい状態から極度の障害までの5段階で評価する¹。

⚠️ 授業資料との差：授業の表は、境界性での共感性 empathy 共感性（empathy） empathy（共感性） の障害を「他者の意図や目標を正確に読み取りにくく、他者を無関心 apathy無関心（apathy） apathy（無関心）・搾取的・排除的と受け取りやすい」と書く。DSM-5の記述は、対人機能の障害に結び付く特徴として、対人過敏と、他者の知覚が否定的な属性や弱点に選択的に偏ることを挙げる²（DSM-5本文は取得できず、二次引用で確認した。表の他の3要素は授業の記載のまま）。

基準B：病的特性は、5領域・25側面からなる。下表は、側面を主な領域に割り振った一覧である。境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の定義に使う7側面に印を付けた。

敵意・抑うつ性・疑い深さ・制限された感情性などは、DSM-5の一覧では2つの領域に載せられる側面でもある。境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の特性基準は、上の7側面のうち4つ以上、かつ衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）・危険を冒すこと・敵意のいずれか1つ以上を満たすことである。特性はPID-5という質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） の側面得点で数値化でき、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の1例では、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）・不安性・抑うつ性・引きこもり・快感消失が高く、誇大性grandiosity誇大性（grandiosity）grandiosity（誇大性）・注意喚起・知覚の調節不全 dysregulation調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全）・異常な信念が0〜ごく低いという輪郭を示した。

⚠️ 授業資料との差：授業は代替モデル alternative model for personality disorders (AMPD) 代替モデル（alternative model for personality disorders (AMPD)） alternative model for personality disorders (AMPD)（代替モデル） を「5つのパーソナリティ障害類型を、機能と特性の次元で定義する」と書くが、並べている類型は境界性・強迫性・回避性avoidant回避性（avoidant）avoidant（回避性）・統合失調型schizotypal統合失調型（schizotypal）schizotypal（統合失調型）・反社会性antisocial反社会性（antisocial）antisocial（反社会性）・自己愛性narcissistic 自己愛性（narcissistic）narcissistic（自己愛性） の6つで、代替モデルalternative model for personality disorders (AMPD) 代替モデル（alternative model for personality disorders (AMPD)）alternative model for personality disorders (AMPD)（代替モデル） が保持するのは6類型である¹。

ICD-11のパーソナリティ症

ICD-11はDSM-IVやICD-10のような類型を廃止し、パーソナリティ機能の障害そのものを診断の中心に置く³。診断の流れは次のとおりである⁴。

flowchart TD
  A["自己と他者との関係の持続的な障害を評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='personality disorder'>パーソナリティ症</span>の基準を満たすか"}
  B -->|"満たさない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='personality difficulty'>パーソナリティ困難</span><br>（疾患ではなく、医療を求める契機となる状態）"]
  B -->|"満たす"| D["重症度を決める<br>軽度・中等度・重度"]
  C --> E["必要なら特性領域の修飾語を付す"]
  D --> E
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative affectivity'>否定的感情性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detachment (ICD-11 personality trait)'>離隔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissociality'>非社会性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disinhibition'>脱抑制</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anankastia'>制縛性</span><br>から、目立つものを複数付けてよい"]
  F --> G["境界性の様式があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline pattern'>ボーダーラインパターン</span>を付す"]

重症度は次の4点で決める。

• 本人の対人関係 interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship） interpersonal relationship（対人関係） と自己体験が、障害によってどれだけ広く影響を受けているか
• パーソナリティ機能不全の、感情・認知・行動面での現れの強さと広がり
• それらのパターンと問題が、どれだけ苦痛と心理社会的障害をもたらすか
• 自分や他者への危害のリスクの高さ

パーソナリティ病理が無い状態と「パーソナリティ困難personality difficultyパーソナリティ困難（personality difficulty）personality difficulty（パーソナリティ困難）」は疾患ではなく、軽度・中等度・重度のパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） が疾患にあたる。

一般診断要件は、次の7点をすべて満たすことである⁴。

1. 自己の機能（同一性pathway identity同一性（pathway identity）pathway identity（同一性）・自己価値・自己像の正確さ・自己指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））や、対人機能（親密な関係の維持、他者の視点の理解、葛藤の扱い）の問題が持続する。
2. その障害が2年を超えて続く。
3. 認知、感情の体験、感情の表出、行動に、不適応なパターン（柔軟性を欠く、または調節が乏しい）として現れる。
4. 個人的・社会的social 社会的（social）social（社会的） な様々な状況にわたって現れる（特定の関係や役割に限られない）。
5. 発達段階では適切といえず、社会・文化的要因（社会政治 Politics 政治（Politics） Politics（政治） 的な葛藤を含む）で主に説明できない。
6. 物質・医薬品の直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） や離脱、他の精神疾患・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）・他の健康状態ではよりよく説明されない。
7. 著しい苦痛、または個人・家族・社会・教育・職業などの重要な領域での著しい機能障害を伴う。

診断名と修飾語にはコードが付き、群全体のコード範囲は6D10〜6D11.5である⁵⁶。

ICD-11の第6章全体の構成は精神医学の診断と分類にある。

特性領域の修飾語は診断カテゴリーではなく、パーソナリティの構造に対応する次元である。

• 重いパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） では複数の領域が高いことが多いが、離隔detachment (ICD-11 personality trait) 離隔（detachment (ICD-11 personality trait)）detachment (ICD-11 personality trait)（離隔） のように1つの領域だけが突出した重度のパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） もありうる。
• 授業は「特性は、パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） もパーソナリティ困難 personality difficulty パーソナリティ困難（personality difficulty） personality difficulty（パーソナリティ困難） も無い人に適する」と読める文を載せる。しかしICD-11では特性領域をパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） またはパーソナリティ困難 personality difficulty パーソナリティ困難（personality difficulty） personality difficulty（パーソナリティ困難） に付ける修飾語として使い、症例報告でもパーソナリティ困難 personality difficulty パーソナリティ困難（personality difficulty） personality difficulty（パーソナリティ困難） に特性領域が付いている⁴。
• DSM-5の「精神病性」にあたる領域は無い。ICD-11では統合失調型 schizotypal 統合失調型（schizotypal） schizotypal（統合失調型） 障害をパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） ではなく、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） または他の一次性精神病 primary psychosis 一次性精神病（primary psychosis） primary psychosis（一次性精神病） 性障害に分類するためである（ICD-10でも精神病圏の分類）。
• ボーダーラインパターンborderline patternボーダーラインパターン（borderline pattern）borderline pattern（ボーダーラインパターン）だけは類型として残り、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の従来の概念とほぼ一致する。これは境界性を対象に蓄積された治療のエビデンスとの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を保つ実務的な判断である。

💡 重症度は予後と必要な支援の量を、特性領域は治療の焦点と進め方を決める手がかりになる⁴。

⚠️ 日本の状況：ICD-11準拠の統計分類は令和8年1月19日の総務省告示で定められ、施行は2027年1月1日の予定で、国内の統計ではそれまでICD-10準拠が続く⁷。ICD-11の日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 病名では、日本精神神経学会の方針により disorder を原則「症」と訳す⁸。このノートも従来の「パーソナリティ障害」でなく「パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）」と表記する。

3群の整理

DSMのA・B・C群は記憶と記述に便利だが、各群内の重なりは大きい。💡 DSM-5第III部には、カテゴリー診断（第II部）と並び、パーソナリティ機能の障害水準と病的特性を組み合わせた代替モデル alternative model for personality disorders (AMPD) 代替モデル（alternative model for personality disorders (AMPD)） alternative model for personality disorders (AMPD)（代替モデル） が収載されている⁹。ICD-11は各類型のカテゴリー診断を廃止して次元モデルへ移行した（前節）。

⭐ 強迫性パーソナリティ症obsessive-compulsive personality disorder 強迫性パーソナリティ症（obsessive-compulsive personality disorder）obsessive-compulsive personality disorder（強迫性パーソナリティ症） は、侵入的な強迫観念 obsession 強迫観念（obsession） obsession（強迫観念） とそれを中和する強迫行為 compulsion 強迫行為（compulsion） compulsion（強迫行為） を中心とする強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）とは別の概念である。

型別の診断基準

いずれも「成人早期までに始まり、広い状況にわたる」パターンで、下の項目の必要数を満たすことが診断の条件になる。項目の言い回しは要約である。

A群（統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） など精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） の経過中にだけ生じるものは除く。統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の発症前から基準を満たす場合は「病前」と付記する）

B群

C群

⚠️ 授業資料との差：演技性 histrionic 演技性（histrionic） histrionic（演技性） の5番目の項目を授業は「気分が過度に変わりやすい」とするが、DSM-5は「印象的で細部に乏しい話し方」で、感情の浅い急速な変化は3番目の項目が表す。

境界性パーソナリティ症と反社会性パーソナリティ症の診断

境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） は、対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）・自己像・感情の不安定さと著しい衝動性 impulsivity 衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性） が青年期〜成人早期から広範に続き、次の9項目のうち5つ以上を満たす。

1. 現実または想像上の見捨てられを避けようとする、なりふり構わない努力（項目5の自殺・自傷行為self-injurious behavior 自傷行為（self-injurious behavior）self-injurious behavior（自傷行為） は含めない）
2. 理想化とこき下ろしidealization and devaluation 理想化とこき下ろし（idealization and devaluation）idealization and devaluation（理想化とこき下ろし） の両極端を揺れる、不安定で激しい対人関係 interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship） interpersonal relationship（対人関係）
3. 同一性pathway identity 同一性（pathway identity）pathway identity（同一性） の障害（著しく不安定な自己像や自己感）
4. 自己を傷つけうる衝動性 impulsivity 衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性） （浪費、性行為、物質乱用substance abuse物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用）、無謀運転、むちゃ食いなど、2領域以上。項目5の自殺・自傷行為self-injurious behavior 自傷行為（self-injurious behavior）self-injurious behavior（自傷行為） は含めない）
5. 自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為 self-injurious behavior 自傷行為（self-injurious behavior） self-injurious behavior（自傷行為） の反復
6. 気分反応性mood reactivity 気分反応性（mood reactivity）mood reactivity（気分反応性） による感情の不安定さ（不快気分dysphoria不快気分（dysphoria）dysphoria（不快気分）・易怒性irritability易怒性（irritability）irritability（易怒性）・不安のエピソードが、通常は数時間、まれに数日続く）
7. 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な空虚感
8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御困難
9. 一過性のストレス関連の妄想様観念 paranoid ideation妄想様観念（paranoid ideation） paranoid ideation（妄想様観念）、または重篤な解離症状 dissociative symptoms解離症状（dissociative symptoms） dissociative symptoms（解離症状）

反社会性パーソナリティ症antisocial personality disorder 反社会性パーソナリティ症（antisocial personality disorder）antisocial personality disorder（反社会性パーソナリティ症） は、他者の権利を無視 neglect無視（neglect） neglect（無視）・侵害するパターンが15歳以降に続くもので、診断は18歳以上に限り、15歳以前に素行症 conduct disorder 素行症（conduct disorder） conduct disorder（素行症） の証拠があることを要する。違法行為の反復、虚偽、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）、易怒性irritability易怒性（irritability）irritability（易怒性）・攻撃性、無謀さ、一貫した無責任さ、良心の呵責の欠如のうち3つ以上を満たす。

疫学

何らかのパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） の地域住民での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は、世界のプール推定値で7.8%（高所得国9.6%、低・中所得国4.3%）、群別ではA群3.8%・B群2.8%・C群5.0%である¹⁰。診断面接の方法や1段階・2段階の調査設計で大きく変わり、研究間のばらつきが大きい。

• 第1波の調査では7類型だけが評価され、何らかのパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） は14.79%だった¹¹。
• ⚠️ 授業資料との差：授業は自己愛性 narcissistic 自己愛性（narcissistic） narcissistic（自己愛性） と依存性を「0〜1%」とする。依存性は米国の0.5%と合うが、自己愛性narcissistic 自己愛性（narcissistic）narcissistic（自己愛性） は米国の第2波調査で6.2%と大きく異なる¹⁴。DSM-III-Rを用いたノルウェーのオスロの調査では自己愛性 narcissistic 自己愛性（narcissistic） narcissistic（自己愛性） が0.8%、BPDが0.7%で、地域住民全体では13.4%がパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） だった¹³。類型ごとの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は調査方法と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で大きく動くので、数値は目安として扱う。
• 境界性は、臨床の場ほど多い。授業は地域住民0.5〜5.9%（平均約2%。上限は上表の米国調査の値）、一般診療6.4%、精神科外来8〜27%、入院15〜40%、刑事施設25〜50%と挙げる（地域住民以外の値は原著未確認）。臨床では女性が多いが、地域調査では男女差が無い点に注意する¹²。

境界性パーソナリティ症の臨床像と経過

併存

• 授業の数値では、次の疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） （感情障害・不安症・物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症））のいずれか1つ以上を伴う割合は84.5%、他のパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） を少なくとも1つ伴う割合は73.9%である。内訳は不安症59.6%、物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） 50.9%、感情障害50.7%。調査の出典は授業に示されておらず、値は調査により大きく動く。
• 米国の地域調査でも、気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） と不安症の併存が同程度に高い。他の併存を調整しても、双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）・統合失調型schizotypal統合失調型（schizotypal）schizotypal（統合失調型）・自己愛性パーソナリティ症narcissistic personality disorder 自己愛性パーソナリティ症（narcissistic personality disorder）narcissistic personality disorder（自己愛性パーソナリティ症） との結び付きは強く残る¹²。
• 授業は併存に性差があり、男性では物質使用症 substance use disorder物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症）、女性では摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） が多いとする。摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） との関係は摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）を参照する。

自殺と自傷

• 授業は、BPDで生涯に自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） を経験する者が75%、自殺の意図を伴わない自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） が81%と挙げる（6年の追跡で自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） が26%まで減ったと引用）。
• 既遂自殺は従来「約10%」と言われてきたが、前向き研究では6年時点で約4%¹⁵、24年で5.9%（対照のパーソナリティ症群 personality disorders パーソナリティ症群（personality disorders） personality disorders（パーソナリティ症群） は1.4%）だった¹⁶。以前の数字より低いが、対照のパーソナリティ症群 personality disorders パーソナリティ症群（personality disorders） personality disorders（パーソナリティ症群） より高く、入院歴が多いほど既遂自殺のリスクが高い¹⁶。自殺以外の早世も14.0%と多い¹⁶。
• 自殺の意図を伴わない自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） には、苦痛の軽減、解離・空虚感への対処、統制感の回復、自罰、高揚、注目を求める、という複数の機能がある（授業の整理）。強化の型（自動的／社会的social社会的（social）social（社会的）、正／負）に分けた機能の表は、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の正本である自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）の「非自殺性自傷non-suicidal self-injury (NSSI)非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)）non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷）」にある。

💡 自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の主な機能は情動調節 emotion regulation 情動調節（emotion regulation） emotion regulation（情動調節） で、「注目を引きたいだけ」という見方は支援を誤らせる。自殺の評価と対応は自殺と自傷 self-harm自傷（self-harm） self-harm（自傷）に従い、自殺の危険が切迫するときは安全の確保を最優先にする。

経過

• 長期予後は、かつて考えられていたよりも良好である。入院中のBPD 290例の6年追跡では、寛解が2年で34.5%、4年で49.4%、6年で68.6%に達し（追跡全体で73.5%）、寛解後の再発は5.9%と少なかった。衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） の症状は最も早く、感情の症状は最も遅くまで残った¹⁷。
• 同じコホートの16年追跡では、症状の寛解率は78〜99%に達する一方、社会・職業機能を伴う回復率は40〜60%にとどまり、寛解と回復の間に大きな乖離がある¹⁸。再発や回復の喪失も他のパーソナリティ症 personality disorder パーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症） より多い¹⁸。
• ⚠️ 授業資料との差：授業は「4年後に35%、6年後に25%、10年後に12%だけが診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす」とする。向き（時間とともに減る）は同じだが、これは診断を満たす者の割合で、原著の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 寛解率とは逆の見方である。「4年後35%」は原著の4年寛解率49.4%（診断を満たす者は約51%）と合わず、2年の寛解率34.5%に近い¹⁷。数値は原著に従う。
• 授業の「10年後に12%」は、同じ入院コホートの10年追跡で88%が寛解したという報告と整合する¹⁹。一方、6年の値（25%）も、6年寛解率68.6%（診断を満たす者は約31%）と食い違う¹⁷。
• 授業が引用する別の前向き研究（診断を満たす者が65%）は、時点と基準を確認できなかったため採用しない。

病因

気質と環境の適合

• 気質は生まれつきのパーソナリティ特性で、極端な変異は健康なパーソナリティ発達を難しくする。性格は、その気質をもつ子どもと環境との相互作用の中で、学習によって形成される特性である。
• 養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） と子どもの「適合の良さ」があれば、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） はどんなに極端な気質の子にも適切に応じ、自己調整の仕方を教えられる。適合が悪いと、情動調節emotion regulation 情動調節（emotion regulation）emotion regulation（情動調節） と自己像が育ちにくい。

flowchart TD
  A["生まれつきの気質<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='impulsivity'>衝動性</span>・情動反応性が強い"] --> C["気質と養育環境の適合の程度"]
  B["養育環境<br>無効化・批判・虐待・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neglect'>ネグレクト</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='domestic violence'>家庭内暴力</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>"] --> C
  C -->|"適合が良い"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caregiver'>養育者</span>が極端な気質にも適切に応じ<br>自己調整を教えられる"]
  C -->|"適合が悪い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emotion regulation'>情動調節</span>の未発達<br>自己像の不安定"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline personality disorder'>境界性パーソナリティ症</span>の発症"]
  F --> G["問題行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temper tantrum'>かんしゃく</span>・抑うつ・不安が<br>環境からの虐待や批判を誘発"]
  G --> B

遺伝

• 親が境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） だと、子の発症が多い。授業は、一卵性双生児monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins）monozygotic twins（一卵性双生児） の一方がBPDなら他方も高い確率で発症すると述べるが、数値は読み取れる形で示されない。
• 地域の双生児5,496人の調査では、BPD特徴の変動の42%が遺伝要因、58%が非共有環境 non-shared environment 非共有環境（non-shared environment） non-shared environment（非共有環境） で説明される²⁰。環境の影響も大きい。
• 遺伝子と環境は絡み合う。COMTやBDNFなどの遺伝子を介して環境の影響が決まり、衝動的・攻撃的・抑うつ的な親から遺伝子を受け継いだ子が行動の問題を示し、同じ親から虐待を受けやすい。子の衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）・かんしゃくtemper tantrumかんしゃく（temper tantrum）temper tantrum（かんしゃく）・抑うつ・不安が、環境からの虐待を誘発する面もある（上図）。

小児期の逆境

• 授業は、BPD患者の30〜90%が小児期の性的・身体的・情緒的虐待emotional abuse 情緒的虐待（emotional abuse）emotional abuse（情緒的虐待） を報告するとする。ほかに、親による無効化と批判、家庭内暴力domestic violence 家庭内暴力（domestic violence）domestic violence（家庭内暴力） の目撃 witnessed目撃（witnessed） witnessed（目撃）、情緒的・身体的ネグレクト neglect ネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト） が挙げられ、虐待の量と症状の重さには強い相関がある。
• メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、BPDは非臨床対照より小児期逆境の報告が約14倍（感情的虐待38倍、ネグレクトneglect ネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト） 18倍）多い。一方、他の精神疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） との差は3.15倍にとどまり、疫学調査epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey）epidemiological survey（疫学調査） では2.56倍と小さい²¹。逆境はBPDの重要な危険因子だが、BPDに特異的な唯一の原因ではない。

エピジェネティクス

BPD 115例と対照52例の研究では、神経栄養因子neurotrophic factor 神経栄養因子（neurotrophic factor）neurotrophic factor（神経栄養因子） BDNFの遺伝子のメチル化（CpG領域のIとIV）がBPDで高く、小児期のトラウマの種類が多いほど高かった²²。BPDの患者が4週間の集中DBTを受けると、全体ではメチル化が増えたが、増えたのは主に治療に反応しなかった患者で、反応した患者では低下した。この変化は、抑うつ・絶望感hopelessness絶望感（hopelessness）hopelessness（絶望感）・衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） の変化と関連した²²。

⚠️ 小規模な相関研究で、メチル化は治療前後で変わりうるという所見にとどまる。血漿のBDNF蛋白とは関連が無く、診断や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に使える検査ではない²²。

評価

flowchart TD
  A["長期に持続する対人・感情・行動パターン"] --> B["本人の面接：苦痛・機能障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental history'>発達歴</span>"]
  B --> C["同意を得て家族・記録など複数情報源を確認"]
  C --> D["文化・発達段階・生活環境を考慮"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mood disorder'>気分障害</span>・精神病・PTSD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurodevelopmental disorder'>神経発達症</span>・物質・身体疾患を鑑別"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>・自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・虐待・搾取の安全評価"]
  F --> G["人格機能と特性を定式化し共同治療計画へ"]

• 臨床面接では、単一の出来事より、仕事、家庭、友人関係など複数場面での一貫性をみる。
• 本人の同意を得たうえで、家族、既往記録、過去の治療者からの情報が役立つ。
• 構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） や質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は診断を補助するが、単独で診断しない。MCMIやPAIなどは利用可能な評価法の例であり、訓練と適切な規準が必要である。
• 「操作的」「注目を引きたい」などの価値判断的表現を避け、行動の機能、誘因、結果を具体的に記述する。

臨床管理

共通原則

• 一貫した治療枠組み、明確な境界、共同目標、危機計画crisis safety plan 危機計画（crisis safety plan）crisis safety plan（危機計画） を作る。
• 治療関係の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） と修復を扱い、支援者間で方針を共有する。
• 併存するうつ病、不安症、PTSD、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） などを評価し、統合して治療する。
• 自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺リスクは変動するため、危機時だけでなく経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に再評価する。
• 診察室や病棟で医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が「難しい」と感じやすい人格スタイル（回避性avoidant回避性（avoidant）avoidant（回避性）・依存性・強迫性・妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） 性・反社会性antisocial反社会性（antisocial）antisocial（反社会性）・自己愛性narcissistic自己愛性（narcissistic）narcissistic（自己愛性）・演技性histrionic演技性（histrionic）histrionic（演技性）・シゾイドschizoidシゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド）・境界性）ごとの、患者側の特徴・医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 側の反応・対応は、「難しい」患者への対応と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入）にまとめている。

心理療法

授業は、エビデンスのある心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） として次の4つを挙げる。

ほかに、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （回避、硬直した信念、行動パターンを共同で検討する）や支持的心理療法 supportive psychotherapy 支持的心理療法（supportive psychotherapy） supportive psychotherapy（支持的心理療法） （対処、自己評価、現実的な問題解決 problem solving問題解決（problem solving） problem solving（問題解決）、治療継続を支える）が併用される。

治療法は診断名だけでなく、主な問題、希望、地域で利用可能な専門性、治療継続可能性に基づいて選ぶ。集団療法group therapy 集団療法（group therapy）group therapy（集団療法） はスキル練習と相互学習に有用だが、個別の安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） と適応評価が必要である。

75件のRCTを統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、BPD向けの心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） は通常治療よりBPD重症度を下げた（確実性は中等度）。自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺関連転帰・心理社会機能も改善したが、確実性は低い。DBTはBPD重症度・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・心理社会機能で、MBTは自傷 self-harm自傷（self-harm） self-harm（自傷）・自殺傾向で通常治療を上回ったが、いずれも確実性は低い。著者らは、臨床的に意味のある差の目安に達したのはBPD重症度だけとしている。治療法の種類による効果の差を示す証拠は無いため、特定の療法の優劣を断定せず、構造化された専門的治療を受けられることを重視する²³。

薬物療法

⚠️ パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） そのものを治療する標準薬はない²⁴。特に境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の反復自傷 self-harm自傷（self-harm） self-harm（自傷）、感情不安定、危険行動、短い精神病様症状 psychotic-like symptoms 精神病様症状（psychotic-like symptoms） psychotic-like symptoms（精神病様症状） を目的とした定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な長期薬物療法は推奨されず、抗精神病薬も中長期治療として用いない。

• 薬物は明確に診断された併存症に対して、その疾患の指針に沿って用いる。
• 危機時に短期薬物療法を検討する場合も、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）、依存、物質使用、相互作用を確認し、最小限・短期間とする。
• 多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） を避け、標的症状、評価時期、中止条件を事前に共有する。

授業は、薬物を症状の次元に合わせて選ぶ従来の考え方を示す。

⚠️ 授業資料との差：この症状次元別の使い分けは従来の枠組みで、近年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は支持していない。プラセボ対照試験を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、抗精神病薬・抗うつ薬・気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） のいずれもBPD重症度・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺関連転帰・心理社会機能に差が無く、確実性は主に非常に低い。わずかに、抗精神病薬と気分安定薬 Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers） Mood stabilizers（気分安定薬） で対人関係 interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship） interpersonal relationship（対人関係） の問題が減る可能性が低確実性で示されたにとどまる²⁴。表の薬物は、併存症（うつ病・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） など）の診療指針に当てはまるときに、その疾患の適応で使う。

⚠️ 日本の状況：国内にも境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） そのものを効能・効果とする薬剤は無いと考えられ（執筆時に確認した範囲）、上表の薬物を衝動性 impulsivity 衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性） や感情不安定に使う場合は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） になる。併存症に使うときは、それぞれの薬剤の国内の電子添文の効能・効果、用量、禁忌に従う。

まとめ

• パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） は、長期・広範・硬直したパターンと苦痛または機能障害で診断する。DSM-5-TRの第II部が公式 official 公式（official） official（公式） の基準で、第III部の代替モデル alternative model for personality disorders (AMPD) 代替モデル（alternative model for personality disorders (AMPD)） alternative model for personality disorders (AMPD)（代替モデル） と、ICD-11の重症度＋特性領域の次元モデルが並ぶ。
• A群は奇異、B群は劇的・不安定、C群は不安・恐怖を中心に整理できる。統合失調型schizotypal 統合失調型（schizotypal）schizotypal（統合失調型） はICDでは精神病圏に入る。
• 境界性は9項目中5つ以上。地域では男女差が無く、長期的には症状の寛解が多い一方、社会・職業機能の回復は遅れる。既遂自殺は従来の10%より低いが対照より高い。
• 病因は気質と環境の相互作用で、小児期の逆境は重要だが特異的ではない。
• 急性状態、文化、併存症を考慮し、複数情報源で縦断的に評価する。
• 心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と一貫した治療関係が中心で、療法間の優劣は示されていない。薬物療法は原則として併存症に用いる。

現行指針

• NICE：境界性パーソナリティ症 borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder） borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） の認識と管理