特別な集団に対する心理療法（依存症患者・精神病性障害患者）

🧠 全体像：依存症と精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） に対する心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） は、標準的技法をそのまま当てはめるのでなく、動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ）、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、現実検討reality testing現実検討（reality testing）reality testing（現実検討）、危機リスク、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援へ適応させる。依存症では「再発を責めずに機能を分析する」、精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） では「体験を否定せず、苦痛と機能を共同で扱う」ことが中核となる。

共通する調整

• 短く明確な説明、反復、視覚資料、要約を用いる。
• 患者の目標を起点にし、治療参加への両価性 ambivalence 両価性（ambivalence） ambivalence（両価性） を正常なものとして扱う。
• 自殺、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）、他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）、離脱、急性精神病acute psychosis急性精神病（acute psychosis）acute psychosis（急性精神病）、セルフケアself-care セルフケア（self-care）self-care（セルフケア） 不能を継続評価する。
• 住居、収入、家族、法的問題、身体疾患など、治療継続を妨げる社会的 social 社会的（social） social（社会的） 要因へ対応する。
• 薬物療法、身体管理、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、リハビリテーションを分断せず、担当者を明確にする。

依存症患者

臨床的課題

物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） は、アルコール、オピオイド、刺激薬などの使用を有害な結果があっても調整できない状態である。抑うつ、不安症、PTSD、精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） を併存しやすく、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ）、離脱、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）、再発、認知機能低下cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下） が治療参加へ影響する。

⚠️ 重度アルコール離脱 alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal） alcohol withdrawal（アルコール離脱） やベンゾジアゼピン離脱 benzodiazepine withdrawalベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal） benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱）、オピオイド過量opioid overdoseオピオイド過量（opioid overdose）opioid overdose（オピオイド過量）摂取、せん妄、けいれん、自殺危機は、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） だけで扱わず緊急の医学的評価を優先する。

主な心理社会的介入

flowchart TD
  A["物質使用と生活上の結果を共同評価"] --> B["変化への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambivalence'>両価性</span>・本人の目標を探索"]
  B --> C["誘因・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craving'>渇望</span>・使用・短期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reward'>報酬</span>・長期損失を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional analysis'>機能分析</span>"]
  C --> D["代替行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refusal skills'>拒否技能</span>・環境調整・薬物療法を計画"]
  D --> E["再発・再使用"]
  E --> F["失敗と断定せず連鎖を再分析"]
  F --> C

治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は、使用と関連害の低減 harm reduction害の低減（harm reduction） harm reduction（害の低減）、回復、再発予防、併存症治療、生活技能と社会機能の改善である。断薬のみを唯一の成功指標にせず、過量摂取overdose 過量摂取（overdose）overdose（過量摂取） 予防、感染症予防、住居確保などのハームリダクション harm reduction ハームリダクション（harm reduction） harm reduction（ハームリダクション） も扱う。

精神病性障害患者

臨床的課題

妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）、認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害）、病識insight 病識（insight）insight（病識） の揺れ、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ）、社会的孤立social isolation 社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立） が治療参加と機能へ影響する。患者の体験を即座に肯定も否定もせず、苦痛、意味、確信度、対処、安全性を好奇心をもって探索する。

病識の不十分さ

抗精神病薬の長期服用は再発予防の要だが、病識insight 病識（insight）insight（病識） が不十分なために服薬しない、または不規則に服薬する患者が多い。病識insight 病識（insight）insight（病識） の乏しさは統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） に広く認められ、統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） や大うつ病性障害 major depressive disorder (MDD) 大うつ病性障害（major depressive disorder (MDD)） major depressive disorder (MDD)（大うつ病性障害） より重く、機能の低さと関連する³。授業資料は「統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の約6割が障害に気づいていない」とするが、原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） にはこの割合が示されておらず、数値は確認できていない。

⚠️ 協力しないことを「頑固」「否認denial否認（denial）denial（否認）」とみなすのは重大な誤りである。病識欠如lack of insight 病識欠如（lack of insight）lack of insight（病識欠如） は、前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） 領域に関連する神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） な基盤をもちうる症状で、防衛機制defense mechanism 防衛機制（defense mechanism）defense mechanism（防衛機制） だけでは説明できない⁴。

• 妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） は「事実」ではなく「意見」として扱い、論争も同意もしない。
• 目標を「診断名を納得させること」に置かず、服薬の継続と生活の回復（眠れる、集中できる、働ける）に置く。服薬の継続を、病識insight 病識（insight）insight（病識） や診断の受容よりも重要な保護因子 protective factor 保護因子（protective factor） protective factor（保護因子） とみなす立場がある。
• 診察室での基本的な応じ方（内容でなく感情に応じる）は精神疾患のある人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）にもまとめてある。

⚠️ 日本の制度：精神科病院の管理者は、精神障害者を入院させるとき、本人の同意に基づく入院が行われるよう努めなければならない（第20条）。病識insight 病識（insight）insight（病識） が乏しいこと自体は入院形態の要件ではなく、医療保護入院medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member) 医療保護入院（medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)）medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)（医療保護入院） は、指定医が、精神障害者で医療及び保護のため入院の必要があり、精神障害のために本人の同意による入院が行われる状態にないと判定し、家族等のいずれかが同意した場合に行える（第33条）⁵。入院形態は入院形態と権利擁護を参照する。治療協力を促す関わりは、本人の同意に基づく入院や外来治療の継続に近づける取組として意義がある。

治療協力を促す面接（LEAP）

LEAPは、聴く・共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） する・合意する・協働するの4段階の頭文字をとった、動機づけ面接motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接） に基づく治療協力の促進法である。診断への同意を求めず、患者自身の目標から出発する。

flowchart TD
  A["聴く：関係をつくる<br>反映的傾聴で理解したことを伝える"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empathy'>共感</span>する：欲求不満・恐れ・不快・願いに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empathy'>共感</span>する"]
  B --> C["合意する：患者の目標、気づいている問題、治療の利点と欠点を共有する"]
  C --> D["協働する：治療の枠組みと目標を共同で決める"]

⚠️ LEAPそのものの有効性を示す比較試験は、授業資料には示されていない。診断への同意を治療の前提としない原則は、他の面接法とも共通する。治療協力が得られても、再発予防では統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の治療にある持効性注射剤 long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic） long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） などの選択肢を検討する。

精神病に対する認知行動療法

精神病に対する認知行動療法cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp) 精神病に対する認知行動療法（cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp)）cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp)（精神病に対する認知行動療法） は、妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） や幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） を議論で「論破」する治療ではない。

1. 信頼関係を作り、患者自身の目標を決める。
2. 体験の誘因、感情、行動、睡眠、物質との関連を共同で図式化する。
3. 複数の説明可能性 explainability 説明可能性（explainability） explainability（説明可能性） を穏やかに検討する。
4. 声への対処、注意の切り替え、活動、問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） を練習する。
5. 早期警告サインearly warning sign 早期警告サイン（early warning sign）early warning sign（早期警告サイン） と再発予防計画を作る。

目的は、必ずしも信念をゼロにすることではなく、苦痛を減らし、対処、自己管理、社会機能、生活の質を改善することである。

⚠️ CBTpの効果量は小さく、盲検化blinding 盲検化（blinding）blinding（盲検化） でさらに縮小する。 精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） に対するCBTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、全体症状の効果量は-0.33程度と小さく、評価者の盲検化 blinding 盲検化（blinding） blinding（盲検化） を行った試験に限ると効果量はさらに縮小する（盲検あり-0.15対盲検なし-0.62）という報告があり⁶、過大な期待を避ける必要がある。

家族介入と社会技能

• 家族介入は、心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、コミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）、問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）、危機管理を含む。
  • 💡 家族介入は再発を減らし（RR 0.55、NNT 7）、入院も減らす可能性がある（RR 0.78、95%信頼区間0.6〜1.0と境界的）⁷。ただし、見落とされた小規模な否定的試験があるかもしれず、含まれる試験の方法論的な質の低さから効果が過大評価されている可能性も指摘されている。
• 社会技能訓練social skills training 社会技能訓練（social skills training）social skills training（社会技能訓練） は、会話、自己主張、日常生活、就労などを役割練習 role play 役割練習（role play） role play（役割練習） とフィードバックで学ぶ。
• 支持的心理療法supportive psychotherapy 支持的心理療法（supportive psychotherapy）supportive psychotherapy（支持的心理療法） は、感情的支援、現実的問題解決 problem solving問題解決（problem solving） problem solving（問題解決）、治療継続を支える。
• 認知的負荷が高い場合は、短いセッション、具体例、反復、メモNotes メモ（Notes）Notes（メモ） を用いる。

その他の心理社会的アプローチ

⚠️ 初回精神病エピソードfirst-episode psychosis 初回精神病エピソード（first-episode psychosis）first-episode psychosis（初回精神病エピソード） では、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） だけに限定しない。現行の包括的治療 comprehensive treatment 包括的治療（comprehensive treatment） comprehensive treatment（包括的治療） では、抗精神病薬とCBT、家族介入を患者との共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとで組み合わせ、早期介入サービスearly intervention service早期介入サービス（early intervention service）early intervention service（早期介入サービス）、身体健康、教育・就労支援を含める。

まとめ

• 依存症では、動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ）、機能分析functional analysis機能分析（functional analysis）functional analysis（機能分析）、対処技能、再発予防、ハームリダクションharm reduction ハームリダクション（harm reduction）harm reduction（ハームリダクション） を統合する。
• 再使用を道徳的失敗 moral failing 道徳的失敗（moral failing） moral failing（道徳的失敗） と扱わず、次の介入を改善する情報として用いる。
• 精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） では、体験を尊重しながら苦痛と機能へ焦点を置く。
• 病識insight 病識（insight）insight（病識） の乏しさは症状であり、頑固さや否認 denial 否認（denial） denial（否認） ではない。目標は診断名への同意でなく、服薬の継続と生活の回復である。
• LEAPは、聴く・共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） する・合意する・協働するの順に、患者自身の目標から治療を組み立てる。
• CBTpと家族介入は、薬物療法・社会支援を含む包括的治療 comprehensive treatment 包括的治療（comprehensive treatment） comprehensive treatment（包括的治療） の一部である。

現行指針

• NICE：成人の精神病・統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の予防と管理