心的外傷後ストレス障害：病因・疫学・診断・経過・鑑別・治療

🧠 全体像：心的外傷後ストレス障害 posttraumatic stress disorder, PTSD 心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD） posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害） は、トラウマ記憶が「過去の出来事」として統合されず、侵入・回避・認知気分変化・過覚醒hyperarousal 過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒） の4群として現在の生活を支配する病態である。治療の中心はトラウマ焦点化心理療法 trauma-focused psychotherapy トラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy） trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法） である。

病因とリスク

対象となるトラウマは、実際のまたは危うく死ぬ、重傷を負う、性的暴力を受ける出来事への直接体験、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）、近親者への発生の学習、職務上の反復曝露である。電子媒体による曝露は、職務上でない限り通常は含まない。

一般人口の生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） は調査地域とトラウマ曝露率で大きく異なる。女性、軍人、救急対応者、難民、対人暴力interpersonal violence 対人暴力（interpersonal violence）interpersonal violence（対人暴力） の被害者ではリスクが高い。

診断

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TRでは、症状が1か月を超えて続き、苦痛または機能障害を生じ、物質・医学的病態で説明されないことを確認する。

特定用語

• 解離症状dissociative symptoms 解離症状（dissociative symptoms）dissociative symptoms（解離症状） を伴う：離人感 depersonalization 離人感（depersonalization） depersonalization（離人感） または現実感消失 derealization 現実感消失（derealization） derealization（現実感消失） が持続・反復する。
• 遅延顕在化delayed expression遅延顕在化（delayed expression）delayed expression（遅延顕在化）：出来事から6か月後まで診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を完全には満たさない。
• 複雑性PTSDcomplex PTSD 複雑性PTSD（complex PTSD）complex PTSD（複雑性PTSD） （ICD-11）：DSM-5には無いが、ICD-11ではPTSDとは別の「姉妹疾患」として、感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） 困難・否定的自己概念・対人関係interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係） の困難という3領域の追加症状を要件とする複雑性PTSD complex PTSD 複雑性PTSD（complex PTSD） complex PTSD（複雑性PTSD） が独立して設けられている¹。

flowchart TD
    A["トラウマ曝露"] --> B["侵入記憶・身体反応"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>刺激を回避"]
    C --> D["安全学習と記憶統合が進まない"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervigilance'>過警戒</span>・否定的信念が持続"]
    E --> B
    F["トラウマ焦点化治療"] --> G["安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>と認知の再構成"]
    G --> H["回避低下・記憶の再統合"]

経過と併存症

発症は多くが3か月以内だが遅延することもある。自然軽快する人がいる一方、未治療では慢性化し、うつ病、物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、自殺リスク、対人・職業機能障害を伴い得る。

鑑別

治療

心理療法

第一選択は、個別化したトラウマ焦点化心理療法 trauma-focused psychotherapy トラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy） trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法） である。

• 持続エクスポージャー療法prolonged exposure, PE持続エクスポージャー療法（prolonged exposure, PE）prolonged exposure, PE（持続エクスポージャー療法）
• 認知処理療法cognitive processing therapy, CPT認知処理療法（cognitive processing therapy, CPT）cognitive processing therapy, CPT（認知処理療法）
• トラウマ焦点化認知行動療法trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy）trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法）
• 眼球運動による脱感作と再処理法eye movement desensitization and reprocessing, EMDR眼球運動による脱感作と再処理法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）eye movement desensitization and reprocessing, EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法）

💡 EMDRの眼球運動という手続き要素が効果に必要かは論争的である。 眼球運動を伴う条件と記憶想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） のみの条件を比較した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、両群ともPTSD症状が改善し、眼球運動の追加による上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は示されなかったと報告されている²。

⚠️ 心理的応急処置psychological first aid 心理的応急処置（psychological first aid）psychological first aid（心理的応急処置） は有用だが、全員に外傷体験を詳細に語らせる単回の心理的デブリーフィング psychological debriefing 心理的デブリーフィング（psychological debriefing） psychological debriefing（心理的デブリーフィング） は予防目的に推奨されない。系統的レビューでは単回の個別デブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングはPTSD発症を予防せず、追跡1年時点ではむしろデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングを受けた群でPTSDリスクが高かった試験もあり、外傷被害者への強制的なデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） ーフィングは中止すべきとされている³。

薬物療法

支援

安全確保、睡眠、物質使用、自殺リスク、家族・社会支援を並行して評価する。集団療法group therapy集団療法（group therapy）group therapy（集団療法）、リラクゼーション、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）、仮想現実曝露virtual reality exposure 仮想現実曝露（virtual reality exposure）virtual reality exposure（仮想現実曝露） は状況に応じた補助となるが、エビデンスのあるトラウマ焦点化治療の代替とは限らない。

まとめ

• 診断の軸は外傷曝露と4症状群、1か月超の持続、機能障害である。
• 急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害）、適応反応症adjustment disorder適応反応症（adjustment disorder）adjustment disorder（適応反応症）、うつ病、OCDなどを鑑別する。
• 第一選択はトラウマ焦点化心理療法 trauma-focused psychotherapyトラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy） trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法）。薬物では特定の抗うつ薬を用い、ベンゾジアゼピンは避ける。

参考指針

• VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD and Acute Stress Disorder（2023）