Lhermitte-Duclos病

🧠 全体像：Lhermitte-Duclos病 Lhermitte-Duclos disease Lhermitte-Duclos病（Lhermitte-Duclos disease） Lhermitte-Duclos disease（Lhermitte-Duclos病） （LDD）は、Cowden症候群Cowden syndromeCowden症候群（Cowden syndrome）Cowden syndrome（Cowden症候群）（PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） 腫瘍症候群）の中枢神経病変として位置づけられる小脳の腫瘤性病変である。名前に「腫gangliocytoma腫（gangliocytoma）gangliocytoma（腫）」を含むが、実態は腫瘍性というより過誤腫性 hamartomatous 過誤腫性（hamartomatous） hamartomatous（過誤腫性） の増殖過程——小脳皮質 cerebellar cortex 小脳皮質（cerebellar cortex） cerebellar cortex（小脳皮質） の顆粒細胞層 granule cell layer 顆粒細胞層（granule cell layer） granule cell layer（顆粒細胞層） が異形成性の神経細胞に置き換わる病変であり、悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） はまれとされる。学習の軸は2つ——①MRIMRI（magnetic resonance imaging）の「tiger-striped（虎縞tiger-striped appearance虎縞（tiger-striped appearance）tiger-striped appearance（虎縞））」所見が診断の決め手になること、②成人発症のLDDはCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） を疑う手がかりとして位置づけられ、PTEN検査につながること。

病態

LDDは小脳の過誤腫性hamartomatous 過誤腫性（hamartomatous）hamartomatous（過誤腫性） の増殖過程 hamartomatous process増殖過程（hamartomatous process） hamartomatous process（増殖過程）であり、組織学的には小脳皮質 cerebellar cortex 小脳皮質（cerebellar cortex） cerebellar cortex（小脳皮質） の顆粒細胞層 granule cell layer 顆粒細胞層（granule cell layer） granule cell layer（顆粒細胞層） が異形成性の神経細胞に置き換わることを特徴とする¹。腫瘍性増殖neoplastic proliferation 腫瘍性増殖（neoplastic proliferation）neoplastic proliferation（腫瘍性増殖） ではなく発生過程の異常という理解が現在の主流で、この点が悪性腫瘍としての小脳腫瘍 cerebellar tumor 小脳腫瘍（cerebellar tumor） cerebellar tumor（小脳腫瘍） と一線を画す。

Cowden症候群Cowden syndromeCowden症候群（Cowden syndrome）Cowden syndrome（Cowden症候群）の原因であるPTEN遺伝子の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） により、小脳内でPI3KPI3K（phosphoinositide 3-kinase）/AKT経路の抑制が解除され、神経細胞の異常な増殖と過剰なミエリン化 myelination ミエリン化（myelination） myelination（ミエリン化） が生じることが病変形成の背景にあると考えられている。PTEN過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） 腫瘍症候群（PHTS）との関連は強く、症例ではPTENのヘテロ接合性欠失 heterozygous deletionヘテロ接合性欠失（heterozygous deletion） heterozygous deletion（ヘテロ接合性欠失）・ホモ接合性homozygous ホモ接合性（homozygous）homozygous（ホモ接合性） 欠失が確認されている¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphatase and tensin homolog'>PTEN</span>遺伝子の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germline mutation'>生殖細胞系列変異</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cowden syndrome'>Cowden症候群</span>）"] --> B["小脳で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphoinositide 3-kinase'>PI3K</span>/AKT経路の抑制解除"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granule cell layer'>顆粒細胞層</span>が異形成性神経細胞に置換"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar cortex'>小脳皮質</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hamartomatous'>過誤腫性</span>肥厚<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lhermitte-Duclos disease'>Lhermitte-Duclos病</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>腫瘤効果</span>による頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar signs'>小脳症状</span>"]
    D --> F["脳脊髄液の流出路閉塞"]
    F --> G["水頭症"]

⭐ 成人発症LDDはCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） の特徴的病変として位置づけられている。 NCCNガイドラインも成人発症LDDをCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） の診断根拠として組み込んでおり、PTEN遺伝学的検査の対象となる¹。Lhermitte-Duclos病Lhermitte-Duclos disease Lhermitte-Duclos病（Lhermitte-Duclos disease）Lhermitte-Duclos disease（Lhermitte-Duclos病） がPHTSの臨床表現型の1つであることはGeneReviewsでも整理されている²。

疫学・発症年齢

文献上、発症年齢はおおむね30〜40歳代に多く、女性でやや高頻度とされる¹。小児例の報告もあるが、成人発症例の方がCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） の症候性の手がかりとして重視される。

症状

小脳の腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） と脳脊髄液流出路の閉塞によって症状が生じる。

• 頭痛：66.7〜83.3%の症例にみられる¹
• 小脳症状cerebellar signs小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状）・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）（運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）、めまい、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定））：33.3〜83.3%の症例にみられる¹
• 水頭症：病変による脳脊髄液流出路の閉塞に伴い合併しうる

⚠️ 無症候のまま画像検査で偶発的に発見される例もある。 症状の有無だけで手術適応を判断せず、病変の進行性増大や周囲構造への圧迫所見も併せて評価する。

画像所見：「虎縞」MRI所見

MRIではT2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） における「tiger-striped（虎縞tiger-striped appearance虎縞（tiger-striped appearance）tiger-striped appearance（虎縞））」所見が特徴的で、診断上もっとも重要な手がかりになる¹。

💡 縞模様が生じる機序は「異常に増殖・過剰にミエリン化 myelination ミエリン化（myelination） myelination（ミエリン化） した神経細胞」と「萎縮した中心白質に生じた脳脊髄液様の間隙」が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に並ぶためと説明される。 神経細胞優位の層はT1・T2ともに等信号 isointense 等信号（isointense） isointense（等信号） に近く、脳脊髄液様の間隙はT1低信号 T1 hypointensityT1低信号（T1 hypointensity） T1 hypointensity（T1低信号）・T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） を呈し、この信号の交代が縞模様として描出される¹。

⚠️ 造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） に乏しく拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） も無いという所見は、悪性の小脳腫瘍 cerebellar tumor 小脳腫瘍（cerebellar tumor） cerebellar tumor（小脳腫瘍） （髄芽腫Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫） など）を積極的に示唆する所見とは逆方向である。 虎縞tiger-striped appearance 虎縞（tiger-striped appearance）tiger-striped appearance（虎縞） 様のMRI所見自体がLDDにかなり特異的であり、この所見を見たらCowden症候群Cowden syndromeCowden症候群（Cowden syndrome）Cowden syndrome（Cowden症候群）の可能性を含めて評価する。

治療

手術適応は、①神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 症状の存在、②病変の進行性増大、③周囲構造への圧迫所見、④患者の希望で判断される¹。

• 切除範囲：全摘出 gross total resection 全摘出（gross total resection） gross total resection（全摘出） と亜全摘出 subtotal resection 亜全摘出（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘出） に分かれる。完全切除で新たな合併症を伴わなければ予後は良好とされる¹。
• ⚠️ 静脈系の温存が手術上の重要な考慮点である。 深部小脳白質の操作に伴う一時的な静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） が術後浮腫や後頭蓋窩 posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa） posterior fossa（後頭蓋窩） 減圧を要する事態につながりうるため、術前に静脈解剖をMRVで評価し、主要静脈洞から安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を確保することが推奨される¹。
• 亜全摘subtotal resection 亜全摘（subtotal resection）subtotal resection（亜全摘） 出後の残存病変は、多くの例で長期的に安定して経過する¹。
• 完全切除が困難な場合は定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） を選択肢として検討する。mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）（ラパマイシンrapamycin ラパマイシン（rapamycin）rapamycin（ラパマイシン） など、PI3K/AKT/mTOR経路mTOR pathway mTOR経路（mTOR pathway）mTOR pathway（mTOR経路） を標的とする）の有効性も個別報告レベルで示唆されている¹。

⭐ 無症候・安定した小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） では、手術をせず経過観察という選択肢もある。 手術は神経症状や進行性増大がある場合の手段であり、画像所見だけで一律に切除が必要というわけではない。

まとめ

• Lhermitte-Duclos病Lhermitte-Duclos disease Lhermitte-Duclos病（Lhermitte-Duclos disease）Lhermitte-Duclos disease（Lhermitte-Duclos病） はCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） （PTEN過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） 腫瘍症候群）の中枢神経病変で、小脳皮質cerebellar cortex 小脳皮質（cerebellar cortex）cerebellar cortex（小脳皮質） の顆粒細胞層 granule cell layer 顆粒細胞層（granule cell layer） granule cell layer（顆粒細胞層） が異形成性神経細胞に置き換わる過誤腫性病変 hamartomatous lesion 過誤腫性病変（hamartomatous lesion） hamartomatous lesion（過誤腫性病変） である。
• 成人発症LDDはCowden症候群 Cowden syndrome Cowden症候群（Cowden syndrome） Cowden syndrome（Cowden症候群） の特徴的病変としてPTEN検査の契機になる。発症年齢はおおむね30〜40歳代に多い。
• 症状は頭痛（66.7〜83.3%）・小脳症状cerebellar signs小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状）/歩行障害gait disturbance 歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） （33.3〜83.3%）が中心で、脳脊髄液流出路の閉塞により水頭症を合併しうる。
• MRIのT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） における「tiger-striped（虎縞tiger-striped appearance虎縞（tiger-striped appearance）tiger-striped appearance（虎縞））」所見が診断上の決め手で、造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） に乏しく拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） も認めない。
• 手術適応は症状・進行性増大・圧迫所見・患者の希望で判断する。静脈系の温存が重要な手術上の考慮点で、完全切除困難例では定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） やmTOR阻害薬 mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor） mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） も選択肢になる。