ブロスマブ

🧠 全体像：ブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） は、腎リン喪失renal phosphate wasting 腎リン喪失（renal phosphate wasting）renal phosphate wasting（腎リン喪失） 型のくる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）（XLHXLH（X-linked hypophosphatemia）・TIO）を「リンを足す」から「リンが漏れる原因そのものを止める」へ転換させた抗FGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）モノクローナル抗体である。従来療法（経口リン酸＋活性型ビタミンD active vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD））はリン喪失の下流を薬理学的に補うだけで、腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）・二次性〜三次性 tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性） 副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進） という代償を伴う。ブロスマブburosumab ブロスマブ（burosumab）burosumab（ブロスマブ） はリン喪失を起こしているFGF23そのものを中和するため、この代償を避けながらより大きな治療効果を得られる。

位置づけ

XLH（X連鎖性低リン血症X-linked hypophosphatemia X連鎖性低リン血症（X-linked hypophosphatemia）X-linked hypophosphatemia（X連鎖性低リン血症） 性くる病）・TIO（腫瘍性骨軟化症tumor-induced osteomalacia腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia）tumor-induced osteomalacia（腫瘍性骨軟化症））はいずれもFGF23過剰による腎リン喪失 renal phosphate wasting 腎リン喪失（renal phosphate wasting） renal phosphate wasting（腎リン喪失） が本態で、くる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）の中でも「ビタミンD代謝異常」型とは別系統（FGF23関連の腎リン喪失 renal phosphate wasting 腎リン喪失（renal phosphate wasting） renal phosphate wasting（腎リン喪失） 型）に分類される。TIOでは原因腫瘍が同定・切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら外科的切除が根治的だが、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・局在不明例、およびXLHの多くではブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） が治療の中心になる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='burosumab'>ブロスマブ</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibroblast growth factor 23'>FGF23</span>に結合し<br>生物活性を中和"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>でのリン再吸収が回復"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='1-alpha-hydroxylase'>1α水酸化酵素</span>の抑制が解除され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>産生が回復"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum phosphate'>血清リン</span>濃度が上昇"]
    C --> D
    D --> E["骨石灰化が改善（くる病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteomalacia'>骨軟化症</span>の治療）"]

💡 従来療法との違いは「補う」か「止める」か。 経口リン酸＋活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） はリン喪失の結果だけを薬理学的に埋め合わせるため、過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） になりやすく腎石灰化 nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis） nephrocalcinosis（腎石灰化）・二次性〜三次性 tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性） 副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進） のリスクを伴う。ブロスマブburosumab ブロスマブ（burosumab）burosumab（ブロスマブ） はFGF23を中和して腎からのリン漏出そのものを減らすため、この代償を経ずに血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） を是正できる¹。

適応

⭐ 国際・国内いずれのガイドラインもブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） を従来療法より優先して推奨する。 国際ワーキンググループの診療ガイドライン（2025年）は、生後12か月以上の小児XLHではブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） を従来療法より強く推奨し（強い推奨・確実性中）、生後6〜12か月では条件付き推奨（確実性低）にとどめている²³。日本のXLH診療ガイドライン（2026年）も小児・成人ともブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） の使用を「強い推奨」（確実性B）とし、成人では「指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） の認定を受けているなど投与可能な場合」という条件を付けている。対して従来治療そのものへの推奨は小児・成人とも「弱い推奨」（確実性C）にとどまる³。この推奨の根拠となった1〜12歳XLH患児61例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） 第3相試験では、ブロスマブburosumab ブロスマブ（burosumab）burosumab（ブロスマブ） 群が従来治療継続群に比べ40週時点のくる病重症度（Radiographic Global Impression of Change）を有意に改善した（P<0.0001）⁴。

TIOでは原因腫瘍が切除不能 unresectable切除不能（unresectable） unresectable（切除不能）・局在不明の場合の選択肢として承認されている。

用法・用量

⚠️ 小児は2週ごと、成人は4週ごとで開始する（漸増後は成人も2週ごとになりうる）。 いずれも皮下注射で、開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） の投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） が年齢で違う点が問われやすい¹。

禁忌・注意

• 禁忌：経口リン製剤・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤との併用（本剤単独より血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） 濃度が過度に上昇するため）、年齢基準内または基準を超える血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） 濃度の患者、重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） または末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の患者¹
• ⚠️ 「低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） の患者にしか使えない」薬である。 血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） が正常化・上昇した患者への投与は過剰治療（高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）・異所性石灰化ectopic calcification異所性石灰化（ectopic calcification）ectopic calcification（異所性石灰化））につながるため禁忌に含まれる¹
• ⚠️ 従来療法（経口リン酸＋活性型ビタミンD active vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD））との併用も禁忌。 両者を重ねると血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） 濃度が過度に上昇するため、切り替えは併用ではなく置き換えとして行う¹

副作用

主な副作用は注射部位反応と頭痛である。従来療法で問題になった腎石灰化 nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis） nephrocalcinosis（腎石灰化）・二次性〜三次性 tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性） 副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進） のリスクは、成人第3相試験で血清・尿カルシウム、intact PTHPTH（parathyroid hormone）、腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） に意味のある変化がなかったと報告されている⁵。

まとめ

• 抗FGF23モノクローナル抗体で、XLH・TIOなどFGF23過剰による腎リン喪失 renal phosphate wasting 腎リン喪失（renal phosphate wasting） renal phosphate wasting（腎リン喪失） 型のくる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）に用いる。
• 機序はFGF23を中和し、腎でのリン再吸収と活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生を回復させること。従来療法の「補う」に対し「漏れを止める」薬。
• 用法は小児が2週ごと開始、成人が4週ごと開始（漸増後は成人も2週ごとになりうる）の皮下注。
• 禁忌は経口リン製剤・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤との併用、血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） が正常〜高値の患者、重度腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）。
• 国際・国内ガイドラインとも小児・成人XLHでブロスマブ burosumab ブロスマブ（burosumab） burosumab（ブロスマブ） を従来療法より強く推奨する（国内は小児・成人とも強い推奨、従来療法は弱い推奨にとどまる）。