腟からの下垂感

🧠 全体像：腟からの下垂感 sensation of bulging 下垂感（sensation of bulging） sensation of bulging（下垂感） は「腟から何か出てくる感じ」「座ると何かに当たる感じ」という訴えで、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） である。この症状の臨床的な意味は大きく、症状の有無そのものが治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決める——画像・診察で確認される脱の程度と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状は必ずしも相関せず、無症候の脱は治療しないのが原則である。もう一つ見落としやすいのは、「腟から何か出る」という訴えの原因は骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） だけではないという点で、腟内腫瘤・脱出臓器・異物まで含めた鑑別を一度は考える必要がある。

定義と用語の整理

患者は「何か降りてくる」「重い感じ」「座ると当たる」「風船のような膨らみが触れる」など様々な表現で訴える。医学用語としては膨隆感と呼び、単なる骨盤の圧迫感・下腹部不快感とは区別する。⭐ 「実際に触れる・見える」という訴えは、後述するように処女膜 hymen 処女膜（hymen） hymen（処女膜） 輪を越えた下降と特に相関しやすく、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で「触れるか」「見えるか」を具体的に確認する価値が高い。

⚠️ 骨盤臓器脱以外の原因も一度は考える

「腟から何か出る」という訴えの大多数は骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） だが、机上の鑑別としては次も除外しておく。

⚠️ 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・双合診bimanual examination 双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診） で「何が下垂しているか」を確認してから骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） と決めつける。 特に急速に増大した腫瘤や易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） の病変は、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） の保存療法へ進む前に悪性腫瘍を除外する。

病態生理：症状は解剖学的重症度と完全には一致しない

骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） の重症度はPOP-Q法で処女膜 hymen 処女膜（hymen） hymen（処女膜） を基準に定量するが、下垂感sensation of bulging 下垂感（sensation of bulging）sensation of bulging（下垂感） の有無・強さは、この解剖学的な下降度 station 下降度（station） station（下降度） と完全には一致しない。265例を対象とした検討では、下垂感sensation of bulging 下垂感（sensation of bulging）sensation of bulging（下垂感） の有無を予測する能力はPOP-Qステージ Stageステージ（Stage） Stage（ステージ）・序数ステージ Stageステージ（Stage） Stage（ステージ）・経会陰超音波transperineal ultrasound 経会陰超音波（transperineal ultrasound）transperineal ultrasound（経会陰超音波） 評価のいずれでも中等度（AUCAUC（area under the curve） 0.778／0.783／0.715）にとどまった¹。

⭐ 処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） 輪を越えると症状が出やすい。 最下端が処女膜 hymen 処女膜（hymen） hymen（処女膜） 面付近〜これを越えて下降するあたりから、「触れる・見える」という膨隆感が明瞭になりやすい。逆に言えば、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） 輪より頭側にとどまる軽度の下降（POP-Q Stage 1程度）は無症状のことが多く、これが「無症候の脱は治療しない」という治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の解剖学的根拠になっている（詳細は骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）を参照）。

随伴症状で脱出区画を推定する

下垂感sensation of bulging 下垂感（sensation of bulging）sensation of bulging（下垂感） そのものはどの区画の脱出でも起こりうるが、随伴症状を組み合わせると区画がある程度推定できる。

対症の考え方

治療は症状の強さで決め、解剖学的な脱の程度だけでは決めない。無症候〜軽微な脱は経過観察でよく、症状があれば骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） という保存療法から始め、不十分なら手術を検討する（術式選択は骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）を参照）。

⚠️ 脱を還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） すると、隠れていた潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） が顕在化することがある。 高度の前区画 anterior compartment 前区画（anterior compartment） anterior compartment（前区画） 脱では、脱出した膀胱頸部 bladder neck 膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部） が尿道を物理的に圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・屈曲させて尿失禁症状を隠していることがあり、脱を治療すると初めて尿失禁が表面化する。還納reduction 還納（reduction）reduction（還納） した状態での咳ストレステスト cough stress test 咳ストレステスト（cough stress test） cough stress test（咳ストレステスト） で拾い上げを試みるが、この検査で陽性でも実際に術後尿失禁を来す例は一部にとどまるため、検査結果だけで追加の抗尿失禁術の要否を機械的に決めない²。

まとめ

• 腟からの下垂感 sensation of bulging 下垂感（sensation of bulging） sensation of bulging（下垂感） は骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） の中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） で、症状の有無そのものが治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決める。無症候の脱は治療しない。
• 「腟から何か出る」という訴えは骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） 以外に粘膜下筋腫 submucosal fibroid 粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫） 脱出、尿道脱、腟壁嚢胞、悪性腫瘍でも起こりうるため、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・双合診bimanual examination 双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診） で脱出物の正体を確認する。
• 解剖学的重症度（POP-Qステージ Stageステージ（Stage） Stage（ステージ））と症状の相関は中等度にとどまり、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） 輪を越えるあたりから症状が明瞭になりやすい。
• 随伴症状（排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） は前区画 anterior compartment前区画（anterior compartment） anterior compartment（前区画）、排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）・用手補助は後区画 posterior compartment後区画（posterior compartment） posterior compartment（後区画））で脱出区画をある程度推定できる。
• 脱を還納 reduction還納（reduction） reduction（還納）・治療すると隠れ腹圧性尿失禁 occult stress urinary incontinence 隠れ腹圧性尿失禁（occult stress urinary incontinence） occult stress urinary incontinence（隠れ腹圧性尿失禁） が顕在化することがあり、還納reduction 還納（reduction）reduction（還納） 下の咳ストレステスト cough stress test 咳ストレステスト（cough stress test） cough stress test（咳ストレステスト） で評価するが予測力には限界がある。