腹部腫瘤

🧠 全体像：腹部腫瘤は主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） というより身体所見であり、「拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） か」「圧痛はあるか」「可動性はあるか」「どの部位か」「患者の年齢は」の5つで鑑別の枠組みがほぼ決まる。同じ「右上腹部の腫瘤」でも、新生児と高齢者ではまったく別の疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） が上位 upper 上位（upper） upper（上位） に来る。まず血管性・炎症性の緊急病態を除外してから、年齢・部位に応じた腫瘍性・非腫瘍性の鑑別へ進む。

定義と用語の整理

• 「腫瘤mass腫瘤（mass）mass（腫瘤）」は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・触診で認識される限局した膨隆であり、必ずしも腫瘍 neoplasm 腫瘍（neoplasm） neoplasm（腫瘍） を意味しない。膿瘍、血腫、拡張した腸管、尿貯留、正常臓器の腫大（肝脾腫）もすべて腫瘤として触れる。
• 「腹部膨満distension腹部膨満（distension）distension（腹部膨満）」とは区別する。膨満はびまん性で明確な輪郭を欠く（腹部膨満を参照）。

病態生理——触診の4つの評価軸

腫瘤を触れたときに確認すべき軸は4つで、それぞれが病態を絞り込む手がかりになる。

小児は腹壁が薄く臓器同士が近接するため触知感度が高い一方、正常な構造物を異常腫瘤と誤認しやすい¹。

⚠️ オリーブ様腫瘤olive-shaped mass オリーブ様腫瘤（olive-shaped mass）olive-shaped mass（オリーブ様腫瘤） は「触れなければ否定できる」わけではない。 生後2〜8週の乳児で心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） 〜右上腹部に触れる無圧痛の腫瘤は肥厚性幽門狭窄症hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症）の古典的所見だが、43研究・乳児6,085例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で触診感度は10.0〜93.4%と幅広く、しかも時代とともに低下している²。噴出性spurting (bleeding)噴出性（spurting (bleeding)）spurting (bleeding)（噴出性）・非胆汁性嘔吐nonbilious vomiting 非胆汁性嘔吐（nonbilious vomiting）nonbilious vomiting（非胆汁性嘔吐） があれば腫瘤を触れなくても超音波へ進む。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない病態

腫瘤の性状から緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を判定する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["腹部腫瘤を触知"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lesion'>血管性病変</span>を最優先で除外（造影CTまたは超音波）"]
    B -->|"いいえ"| D{"圧痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>があるか"}
    D -->|"はい"| E["炎症・穿孔・虚血・出血を疑い緊急画像へ"]
    D -->|"いいえ"| F{"年齢層は"}
    F -->|"乳児・小児"| G["先天性・腫瘍性病変を年齢別に鑑別（超音波を第一選択）"]
    F -->|"成人"| H["部位・性別から発生臓器を絞り、造影CTで確定診断へ"]

年齢層・部位別に代表的な原因を整理する。

画像検査は超音波を第一選択とするが、精度は部位に依存する。ある研究では超音波は75.5%の症例で発生部位を同定できた一方、膵尾部pancreatic tail膵尾部（pancreatic tail）pancreatic tail（膵尾部）・胃・盲腸由来の腫瘤では精度が低下し、造影CTを追加すると89.3%で術前診断に寄与したと報告されている⁴。

まとめ

• 腹部腫瘤は「拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）」「圧痛」「可動性」「部位」「年齢」で緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） と原因臓器を絞り込む身体所見であり、腫瘍を意味するとは限らない。
• 拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）・圧痛を伴う腫瘤はまず破裂/切迫破裂impending rupture 切迫破裂（impending rupture）impending rupture（切迫破裂） した腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） を除外する。
• 乳児のオリーブ様腫瘤 olive-shaped mass オリーブ様腫瘤（olive-shaped mass） olive-shaped mass（オリーブ様腫瘤） は肥厚性幽門狭窄症 hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis） hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症） の古典的所見だが、触診感度は幅広く、触れないことは除外根拠にならない。
• 硬く不整で深部に固定した腫瘤、進行性増大＋全身症状を伴う小児の腫瘤は悪性を疑う。
• 画像は超音波を第一選択とし、部位により精度が落ちる場合は造影CTを追加する。