Trichophyton rubrum

🧠 全体像：Trichophyton rubrumは世界で最も高頻度に分離される皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） であり、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）・爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） の最多原因菌という臨床上の地位を占める。この菌の性格を決めているのは「好人性anthropophilic好人性（anthropophilic）anthropophilic（好人性）（ヒトに完全適応した感染源）」という一点で、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） がこの菌を強い異物として認識しないため炎症は乏しく、その代わり慢性・難治性の経過をたどる。動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）・土壌由来geo- 土壌由来（geo-）geo-（土壌由来） の皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） が派手な炎症で目立つのとは対照的に、T. rubrumは静かに居座り続ける。

微生物学的な特徴

皮膚糸状菌dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌） は白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）（Trichophyton）・小胞子菌属Microsporum小胞子菌属（Microsporum）Microsporum（小胞子菌属）（Microsporum）・表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属）（Epidermophyton）の3属に分かれ、どの角化組織 keratinized tissue 角化組織（keratinized tissue） keratinized tissue（角化組織） を侵せるかが属ごとに決まっている。

⭐ 属名の由来がそのまま覚え方になる。 “Tri”（白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属））は3組織すべて、表皮菌属Epidermophyton 表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属） は毛髪だけ除外、Microsporumは爪だけ除外——3属の守備範囲は互いに補い合う関係にある。

• 単形性monomorphic 単形性（monomorphic）monomorphic（単形性） の糸状菌で、有隔菌糸septate hyphae 有隔菌糸（septate hyphae）septate hyphae（有隔菌糸） を持つ
• 培養：綿毛状 cottony (floccose) 綿毛状（cottony (floccose)） cottony (floccose)（綿毛状） の白色コロニーを作り、裏面がワイン赤〜ブルゴーニュ色に色素沈着するのが同定の決め手
• 顕微鏡：涙滴形の小分生子 microconidia 小分生子（microconidia） microconidia（小分生子） が菌糸に沿って多数付着し、大分生子macroconidia 大分生子（macroconidia）macroconidia（大分生子） はまれで鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 筆状
• 感染源によって好人性anthropophilic好人性（anthropophilic）anthropophilic（好人性）（ヒト→ヒト）・好動物性zoophilic好動物性（zoophilic）zoophilic（好動物性）（動物→ヒト）・好土壌性geophilic好土壌性（geophilic）geophilic（好土壌性）（土壌→ヒト）の3型に分けられ、T. rubrumは好人性 anthropophilic 好人性（anthropophilic） anthropophilic（好人性） の代表種

💡 なぜ好動物性 zoophilic好動物性（zoophilic） zoophilic（好動物性）・好土壌性geophilic 好土壌性（geophilic）geophilic（好土壌性） ほど炎症が強いのか。 ヒトに適応した好人性 anthropophilic 好人性（anthropophilic） anthropophilic（好人性） 菌は、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） から「見慣れた抗原」として扱われやすく、免疫応答が穏やかなぶん排除されにくく慢性化する。逆に動物・土壌由来geo- 土壌由来（geo-）geo-（土壌由来） の菌はヒトに適応していないため、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） がこれを強い異物として認識し、激しい炎症反応（膿疱・ケルスス禿瘡kerion ケルスス禿瘡（kerion）kerion（ケルスス禿瘡） のような化膿性病変）を起こす代わりに自然治癒しやすい。「炎症が強い菌ほど治りやすく、大人しい菌ほど治りにくい」という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） がここから生まれる。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["Trichophyton rubrum の付着"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinase'>ケラチナーゼ</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum'>角層</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratin'>ケラチン</span>を分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum'>角層</span>内で増殖・定着"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anthropophilic'>好人性</span>のため<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>の認識が弱い"]
    D --> E["炎症は軽微<br>掻痒はあるが発赤・膿疱に乏しい"]
    E --> F["排除されにくく慢性化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinea pedis'>足白癬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moccasin-type'>モカシン型</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinea unguium'>爪白癬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal lateral subungual onychomycosis'>遠位側縁爪甲下型</span>）"]

⚠️ 生きた組織には侵入しない。 皮膚糸状菌dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌） はケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） を唯一の栄養源とする表在性感染であり、角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）・毛幹hair shaft毛幹（hair shaft）hair shaft（毛幹）・爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） を越えて真皮以深や血流に達することはない。全身播種systemic dissemination 全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種） や致死的経過をたどるAspergillus fumigatusやRhizopus oryzae（ムーコル目Mucoralesムーコル目（Mucorales）Mucorales（ムーコル目））の全身性真菌症とはこの点で根本的に異なる。

感染経路と疫学

• 感染者との直接接触、または床・タオル・靴・靴下・爪切りなど共有物を介した間接接触で伝播する
• 高温多湿・密閉性の高い靴、多汗、公衆浴場やジムの共有スペースが増悪・感染因子infectious agents 感染因子（infectious agents）infectious agents（感染因子） になる
• 世界的に皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） の最多原因菌であり、特に成人の足白癬 tinea pedis足白癬（tinea pedis） tinea pedis（足白癬）・爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） でこの菌の占める割合が高い。日本でも、培養で同定された皮膚糸状菌症 dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis） dermatophytosis（皮膚糸状菌症） の原因菌の90%以上をT. rubrumとT. interdigitaleの2菌種が占め、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）・爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） に限ると98%以上になる¹
• 慢性・難治性の経過をとりやすく、家庭内での反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） の温床になりやすい

起こす疾患

詳細な病型分類・鑑別は皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） （白癬）を参照。

診断

• KOHKOH（potassium hydroxide）直接鏡検 direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検）：皮膚・爪の掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） 検体で有隔菌糸 septate hyphae 有隔菌糸（septate hyphae） septate hyphae（有隔菌糸） を確認する第一段階の検査
• Wood灯Wood's lampWood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯）：T. rubrumを含む白癬菌属 Trichophyton 白癬菌属（Trichophyton） Trichophyton（白癬菌属） は蛍光を発しない（蛍光陽性はMicrosporumの一部菌種に限られる）
• 培養：綿毛状 cottony (floccose) 綿毛状（cottony (floccose)） cottony (floccose)（綿毛状） 白色コロニー・裏面のワイン赤色素で同定を確定する。菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） や難治例では必須
• 爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） は治療前に必ず菌学的確認を行う——乾癬・爪部腫瘍など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の爪変化と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい

治療と予防

💡 同じテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） でも国によって用量と期間が違う。 日本の用法（125 mg/日を6か月）と米国の用法（250 mg/日を6〜12週）は、1日量も期間も異なる別の組み立てである。数字を混ぜて覚えない。

⚠️ テルビナフィンterbinafine テルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン） に耐性のT. rubrumが増えている。 テルビナフィンterbinafine テルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン） はエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール） 合成のスクアレンエポキシダーゼ squalene epoxidase スクアレンエポキシダーゼ（squalene epoxidase） squalene epoxidase（スクアレンエポキシダーゼ） を阻害する薬で、耐性はこの酵素の遺伝子の点変異（主にLeu393・Phe397のアミノ酸置換 amino acid substitutionアミノ酸置換（amino acid substitution） amino acid substitution（アミノ酸置換））が結合部位の形を変えることで生じる。初めての耐性株は2003年に米国の爪白癬 tinea unguium 爪白癬（tinea unguium） tinea unguium（爪白癬） 患者1,432例中1例で見つかったにすぎなかったが、その後、菌種を問わない白癬菌の臨床分離株 clinical isolate 臨床分離株（clinical isolate） clinical isolate（臨床分離株） 全体でも、スイスで0.8%、日本の2020年の多施設調査で2.3%に耐性株が検出された。日本でも2018年に感受性の低下したT. rubrumが報告されており、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）・ブテナフィン・リラナフタートといった同じ酵素を阻害する外用薬を長期・間欠的に使った例からの耐性化もある¹。米国でも爪真菌症 onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis） onychomycosis（爪真菌症） を含めて耐性T. rubrum感染が増えている²。標準治療に反応しない白癬では、菌種の同定と薬剤感受性の確認に進む。インド亜大陸由来でテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 耐性が多い別種についてはTrichophyton indotineaeを参照。

⚠️ 診断未確定の環状皮疹にステロイド配合外用薬を使わない。 炎症だけを一時的に抑えて感染が拡大する異型白癬 tinea incognito 異型白癬（tinea incognito） tinea incognito（異型白癬） を招く。

• 爪は伸長が遅いため、菌学的治癒と見た目の改善には数か月〜1年以上の時間差がある
• 再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） 予防として足の乾燥、靴・靴下・タオルの共有回避、爪切りの個別化が有効

まとめ

• 白癬菌属Trichophyton 白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属） （皮膚・毛髪・爪すべて）・小胞子菌属Microsporum 小胞子菌属（Microsporum）Microsporum（小胞子菌属） （皮膚・毛髪）・表皮菌属Epidermophyton 表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属） （皮膚・爪）という3属の守備範囲の違いが皮膚糸状菌症 dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis） dermatophytosis（皮膚糸状菌症） の基本構造 basic structure基本構造（basic structure） basic structure（基本構造）。
• T. rubrumは好人性anthropophilic好人性（anthropophilic）anthropophilic（好人性）の代表種で、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） の認識が弱いぶん炎症が乏しく慢性化しやすい。好動物性zoophilic好動物性（zoophilic）zoophilic（好動物性）・好土壌性geophilic 好土壌性（geophilic）geophilic（好土壌性） の菌ほど炎症が強い。
• 足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）・爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） の世界的な最多原因菌。ケラチナーゼkeratinase ケラチナーゼ（keratinase）keratinase（ケラチナーゼ） で角層 stratum corneum 角層（stratum corneum） stratum corneum（角層） に定着するが生きた組織には侵入しない表在性感染。
• Wood灯Wood's lamp Wood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯） は蛍光陰性（Microsporumの一部との重要な鑑別点）。培養では裏面のワイン赤色素が同定の決め手。
• 爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） は完全治癒率 complete cure rate 完全治癒率（complete cure rate） complete cure rate（完全治癒率） の高い内服が基本で、日本ではテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） （125 mg/日を6か月）・ホスラブコナゾール・イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） のパルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） を使い分け、内服できない例には爪外用液2剤（エフィナコナゾールefinaconazoleエフィナコナゾール（efinaconazole）efinaconazole（エフィナコナゾール）・ルリコナゾールluliconazoleルリコナゾール（luliconazole）luliconazole（ルリコナゾール））を用いる。テルビナフィンterbinafine テルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン） 耐性のT. rubrumが国内外で増えている。