皮膚科学 · 1-20
爪真菌症（爪白癬）
Onychomycosis (Tinea Unguium)
🧠 全体像：爪真菌症 onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis） onychomycosis（爪真菌症） は爪の変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）・肥厚・崩壊を来す真菌感染で、皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）、酵母、非皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） 糸状菌が原因となり得る。爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） はそのうち皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） によるものを指す。1 見た目だけでは乾癬や外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 爪変形と区別できないため、長期内服前に真菌学的確認を行う。2
病因とリスク
足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 爪に多く、爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） の代表的病原体は Trichophyton rubrum と T. interdigitale である。1 加齢、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、糖尿病、末梢循環障害peripheral circulatory impairment末梢循環障害（peripheral circulatory impairment）peripheral circulatory impairment（末梢循環障害）、免疫抑制、爪外傷、密閉性の高い靴がリスクとなる。接触や共有物を介して伝播し得る。
臨床病型
生成模式図（実際の患者画像ではありません）。
| 病型 | 形態 |
|---|---|
| 遠位側縁爪甲下型distal lateral subungual onychomycosis遠位側縁爪甲下型（distal lateral subungual onychomycosis）distal lateral subungual onychomycosis（遠位側縁爪甲下型） | 遠位・側縁から黄白色に変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） し、爪甲下角質増殖subungual hyperkeratosis爪甲下角質増殖（subungual hyperkeratosis）subungual hyperkeratosis（爪甲下角質増殖）、肥厚、爪甲剥離onycholysis 爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離） が近位へ進む |
| 白色表在型white superficial onychomycosis白色表在型（white superficial onychomycosis）white superficial onychomycosis（白色表在型） | 爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 表面に白色粉状斑を形成する |
| 近位爪甲下型proximal subungual onychomycosis近位爪甲下型（proximal subungual onychomycosis）proximal subungual onychomycosis（近位爪甲下型） | 近位爪郭proximal nail fold 近位爪郭（proximal nail fold）proximal nail fold（近位爪郭） 側から白濁し、免疫抑制の手掛かりになることがある |
| 全爪甲異栄養型total dystrophic onychomycosis全爪甲異栄養型（total dystrophic onychomycosis）total dystrophic onychomycosis（全爪甲異栄養型） | 進行して爪全体が肥厚・脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）・崩壊する |
臨床写真で典型的なのは、遠位側縁から始まる黄白色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） と爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下の角質増殖 Hyperkeratosis 角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖） である。左右対称とは限らず、1本だけの病変もある。
診断
- 変色discoloration 変色（discoloration）discoloration（変色） 部より近位の爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下角質を採取する。
- KOH直接鏡検KOH direct microscopyKOH直接鏡検（KOH direct microscopy）KOH direct microscopy（KOH直接鏡検）、真菌培養fungal culture真菌培養（fungal culture）fungal culture（真菌培養）、過ヨウ素酸シッフ染色PAS stain 過ヨウ素酸シッフ染色（PAS stain）PAS stain（過ヨウ素酸シッフ染色） またはPCRで真菌を確認する。培養には時間を要し偽陰性もあるため、必要に応じて組織検査やPCRを補助的に用いる。3
- 爪乾癬nail psoriasis爪乾癬（nail psoriasis）nail psoriasis（爪乾癬）、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、反復外傷、細菌感染、爪部腫瘍を鑑別する。
治療
| 病変範囲 | 治療 |
|---|---|
| 表層または少数爪で爪母 nail matrix 爪母（nail matrix） nail matrix（爪母） 病変のない軽症〜中等症 | 外用を長期間継続し、爪切り・削爪nail debridement 削爪（nail debridement）nail debridement（削爪） を併用する。日本ではエフィナコナゾールefinaconazoleエフィナコナゾール（efinaconazole）efinaconazole（エフィナコナゾール）・ルリコナゾールluliconazoleルリコナゾール（luliconazole）luliconazole（ルリコナゾール）の爪外用液 topical nail solution 爪外用液（topical nail solution） topical nail solution（爪外用液） （いずれも推奨度B）を用い、直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） か培養で確定した患者に保険適用がある4。米国ではシクロピロクス ciclopirox シクロピロクス（ciclopirox） ciclopirox（シクロピロクス） 爪ラッカー・タバボロールなども使われる5。完全治癒率complete cure rate 完全治癒率（complete cure rate）complete cure rate（完全治癒率） は内服より低い。日本の指針では、外用液は、肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） 等で内服が困難、あるいは内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） を希望しない中等症以下の患者に勧められる条件つきの治療で（CQ3・CQ4、推奨度B）、内服が基本という位置づけである4 |
| 複数爪、爪母nail matrix 爪母（nail matrix）nail matrix（爪母） まで及ぶ、著明な肥厚 | 経口治療を検討する。日本の指針はテルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）とホスラブコナゾールfosravuconazoleホスラブコナゾール（fosravuconazole）fosravuconazole（ホスラブコナゾール）をともに推奨度A、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）のパルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） を推奨度Bとする4。米国では皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） 性なら多くの患者でテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） が優先され、イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は二次選択とされる65 |
軽症〜中等症では局所治療、中等症〜重症では禁忌がなければ経口治療が基本となる。2 ただし日本の指針は、爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） の治療を従来は経口抗真菌薬 oral antifungal 経口抗真菌薬（oral antifungal） oral antifungal（経口抗真菌薬） の内服を原則としたうえで、外用液を、内服できない、または内服を希望しない中等症以下の患者に使う治療と位置づけている4。内服の用法は国によって違う。日本ではテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 125 mg/日を6か月連続で内服し、定期的に血液検査を行う（推奨度A）。イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は400 mg/日を1週間投与・3週間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） で3サイクルのパルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） （推奨度B）、ホスラブコナゾールfosravuconazole ホスラブコナゾール（fosravuconazole）fosravuconazole（ホスラブコナゾール） はラブコナゾールとして100 mgを1日1回12週間（推奨度A）用いる4。米国ではテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 250 mgを1日1回、6〜12週間用いる5。いずれも開始前に肝疾患と薬物相互作用を確認し、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） 時は診断を再確認して個別化する。治療後も正常爪への置換には数か月から1年以上かかる。
⚠️ 経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） 開始前に肝疾患と薬物相互作用を確認する。内服ケトコナゾールoral ketoconazole 内服ケトコナゾール（oral ketoconazole）oral ketoconazole（内服ケトコナゾール） は皮膚・爪真菌症onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症） に使用しない。
足白癬tinea pedis 足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬） の併存を治療し、足を乾燥させ、靴・靴下と爪切りを清潔に保つことで再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を減らす。再発しやすいため、治癒後の予防的外用も選択肢となる。3
まとめ
- 爪真菌症onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症） は足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） 爪に多く、遠位側縁からの黄白色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） と爪甲下角質増殖 subungual hyperkeratosis 爪甲下角質増殖（subungual hyperkeratosis） subungual hyperkeratosis（爪甲下角質増殖） が典型である。
- 長期内服前にKOH、培養、PAS染色periodic acid-Schiff (PAS) stain PAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain）periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色） またはPCRで真菌を確認する。
- 軽症は外用、広範・爪母nail matrix 爪母（nail matrix）nail matrix（爪母） 病変は経口テルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） を中心に治療する（日本ではホスラブコナゾール fosravuconazole ホスラブコナゾール（fosravuconazole） fosravuconazole（ホスラブコナゾール） も推奨度A。日本の指針は、外用液を内服できない・希望しない中等症以下の患者に勧める）。用量と期間は日本（125 mg/日を6か月）と米国（250 mg/日を6〜12週）で異なる。
- 爪の伸長が遅いため、菌学的治癒と見た目の改善には時間差がある。
出典
- 1.Onychomycosis: A Review（2015）爪真菌症の原因には皮膚糸状菌、酵母、非皮膚糸状菌糸状菌が含まれ、爪白癬ではTrichophyton rubrumとT. interdigitaleが主要病原体であることを確認した。閲覧 2026-08-13
- 2.S1 Guideline onychomycosis（2023）爪真菌症の診断には鏡検、培養、分子検査を用い、軽症〜中等症では局所治療、中等症〜重症では禁忌がなければ経口治療を選ぶ方針を確認した。閲覧 2026-08-13
- 3.Onychomycosis: a review（2020）診断検査の特性、外用・経口治療の有効性と安全性の差、および再発予防策を確認した。閲覧 2026-08-13
- 4.皮膚真菌症診療ガイドライン2025（日本皮膚科学会・日本医真菌学会合同皮膚真菌症診療ガイドライン策定委員会・2025）全文PDF（日皮会誌135巻13号）で、爪白癬の内服療法はテルビナフィン125 mg/日の6か月連続内服（CQ5、推奨度A、定期的な血液検査が必要）、イトラコナゾール400 mg/日を1週間投与・3週間休薬で3サイクルのパルス療法（CQ6、推奨度B）、ホスラブコナゾール（CQ7、推奨度A、ラブコナゾールとして100 mgを1日1回12週間内服したRCTに基づく）であり、外用療法はエフィナコナゾール10%爪外用液（CQ3、推奨度B）とルリコナゾール5%爪外用液（CQ4、推奨度B）で、外用薬は経口薬より完全治癒率が低いものの内服できない・希望しない患者に使われ、直接鏡検または培養で確定診断された患者に保険適用があることを確認した。2026-11-13にpdftotextで読み直し、CQ3・CQ4の推奨文（推奨度B）が「肝機能障害等で内服が困難、あるいは内服薬を希望しない中等症以下の爪白癬患者に」爪外用液を勧めるという条件つきの文言であることも確認した閲覧 2026-11-13
- 5.Diagnosis and Management of Tinea Infections（American Family Physician (AAFP)・2025）PMC掲載の全文で、爪真菌症には多くの患者で経口テルビナフィン250 mg 1日1回を6〜12週間用いる方法がイトラコナゾールなど他の経口薬より好まれ（忍容性・費用・有効性による）、経口イトラコナゾールは二次選択であること、シクロピロクス爪ラッカーやタバボロールは完全治癒率が低い（29〜36%、31〜36%）ことを説明したうえで提示しうることを確認した閲覧 2026-09-27
- 6.Onychomycosis: Rapid Evidence Review（2021）経口テルビナフィンは外用薬より有効性が高く治療期間も短いため優先され、軽症〜中等症では安全性に優れる外用薬を選べることを確認した。閲覧 2026-08-13