爪真菌症（爪白癬）

🧠 全体像：爪真菌症 onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis） onychomycosis（爪真菌症） は爪の変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）・肥厚・崩壊を来す真菌感染で、皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）、酵母、非皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） 糸状菌が原因となり得る。爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） はそのうち皮膚糸状菌 dermatophytes 皮膚糸状菌（dermatophytes） dermatophytes（皮膚糸状菌） によるものを指す。¹ 見た目だけでは乾癬や外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 爪変形と区別できないため、長期内服前に真菌学的確認を行う。²

病因とリスク

足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 爪に多く、爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） の代表的病原体は Trichophyton rubrum と T. interdigitale である。¹ 加齢、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、糖尿病、末梢循環障害peripheral circulatory impairment末梢循環障害（peripheral circulatory impairment）peripheral circulatory impairment（末梢循環障害）、免疫抑制、爪外傷、密閉性の高い靴がリスクとなる。接触や共有物を介して伝播し得る。

臨床病型

臨床写真で典型的なのは、遠位側縁から始まる黄白色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） と爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下の角質増殖 Hyperkeratosis 角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖） である。左右対称とは限らず、1本だけの病変もある。

診断

1. 変色discoloration 変色（discoloration）discoloration（変色） 部より近位の爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下角質を採取する。
2. KOHKOH（potassium hydroxide）直接鏡検 direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検）、真菌培養fungal culture真菌培養（fungal culture）fungal culture（真菌培養）、過ヨウ素酸シッフ染色PAS stain 過ヨウ素酸シッフ染色（PAS stain）PAS stain（過ヨウ素酸シッフ染色） またはPCRPCR（polymerase chain reaction）で真菌を確認する。培養には時間を要し偽陰性もあるため、必要に応じて組織検査やPCRを補助的に用いる。³
3. 爪乾癬nail psoriasis爪乾癬（nail psoriasis）nail psoriasis（爪乾癬）、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、反復外傷、細菌感染、爪部腫瘍を鑑別する。

治療

軽症〜中等症では局所治療、中等症〜重症では禁忌がなければ経口治療が基本となる。² 内服の用法は国によって違う。日本ではテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 125 mg/日を6か月連続で内服し、定期的に血液検査を行う（推奨度A）。イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は400 mg/日を1週間投与・3週間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） で3サイクルのパルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） （推奨度B）、ホスラブコナゾールはラブコナゾールとして100 mgを1日1回12週間（推奨度A）用いる⁴。米国ではテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 250 mgを1日1回、6〜12週間用いる⁵。いずれも開始前に肝疾患と薬物相互作用を確認し、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） 時は診断を再確認して個別化する。治療後も正常爪への置換には数か月から1年以上かかる。

⚠️ 経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） 開始前に肝疾患と薬物相互作用を確認する。内服ケトコナゾールoral ketoconazole 内服ケトコナゾール（oral ketoconazole）oral ketoconazole（内服ケトコナゾール） は皮膚・爪真菌症onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症） に使用しない。

足白癬tinea pedis 足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬） の併存を治療し、足を乾燥させ、靴・靴下と爪切りを清潔に保つことで再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を減らす。再発しやすいため、治癒後の予防的外用も選択肢となる。³

まとめ

• 爪真菌症onychomycosis 爪真菌症（onychomycosis）onychomycosis（爪真菌症） は足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） 爪に多く、遠位側縁からの黄白色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） と爪甲下角質増殖 subungual hyperkeratosis 爪甲下角質増殖（subungual hyperkeratosis） subungual hyperkeratosis（爪甲下角質増殖） が典型である。
• 長期内服前にKOH、培養、PAS染色periodic acid-Schiff (PAS) stain PAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain）periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色） またはPCRで真菌を確認する。
• 軽症は外用、広範・爪母nail matrix 爪母（nail matrix）nail matrix（爪母） 病変は経口テルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） を中心に治療する（日本ではホスラブコナゾールも推奨度A）。用量と期間は日本（125 mg/日を6か月）と米国（250 mg/日を6〜12週）で異なる。
• 爪の伸長が遅いため、菌学的治癒と見た目の改善には時間差がある。