限局性強皮症と全身性強皮症

🧠 全体像：「強皮症」は皮膚硬化を共有するが、限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） （モルフェアmorpheaモルフェア（morphea）morphea（モルフェア））と全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） は別の疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。SScでは血管障害、免疫異常、線維化が皮膚だけでなく肺・消化管・腎・心臓へ及ぶため、病型分類と臓器スクリーニングが予後を左右する。

限局性強皮症とSScの違い

線状型が四肢関節を横切ると拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） や成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害）、頭部では剣創状 en coup de sabre 剣創状（en coup de sabre） en coup de sabre（剣創状） の陥凹を来し得る。

💡 限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） は全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） へ移行しない。 皮膚外病変を伴うことはあっても、限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） （モルフェアmorpheaモルフェア（morphea）morphea（モルフェア））がSScへ進展するという経過は確認されておらず、両者は別個の疾患単位として扱う¹。

限局性強皮症（モルフェア）

強皮症は「硬い皮膚」を意味し、炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） のあと皮膚が線維化して硬くなる。限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） は皮膚とその下の組織に限る疾患で、コラーゲンの産生と分解の不均衡が本態とされる²。重症度・経過・予後に幅のあるスペクトラム疾患で、四肢関節をまたぐ線状型や顔面の型では拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・顔面の変形を残しうる。

疫学

年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はおよそ100万人あたり4〜27人（10万人あたり0.4〜2.7人）で、女性に多い（総説は約4対1。報告により2〜3対1とされる）。小児（2〜14歳）と成人（40歳代にピーク）の二峰性で、成人では局面型、小児では線状型が多い¹。

病態・誘因・併存症

flowchart TD
    A["誘因：外傷・手術・放射線・薬剤・感染・自己免疫素因"] --> B["血管内皮の障害<br>VCAM-1・ICAM-1・E-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selectins'>セレクチン</span>の発現増加"]
    B --> C["T細胞の活性化"]
    C --> D["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>：Th1・Th17優位"]
    D --> E["後期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrotic phase'>線維化期</span>：Th2優位"]
    E --> F["IL-4・IL-6・TGF-β産生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen production'>コラーゲン産生</span>の増加と分解の低下"]
    G --> H["コラーゲンの蓄積：硬化・萎縮"]

• 内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） の関与は、可溶性E-セレクチン selectinsセレクチン（selectins） selectins（セレクチン）・VCAM-1の上昇と病変部のVCAM-1発現増加で示される。T細胞は早期にTh1/Th17型、のちにTh2型サイトカインが優位になり、TGF-βがコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） を、IL-4が線維芽細胞の増殖を促す¹。分解側では、マトリックスメタロプロテイナーゼの低下がコラーゲン蓄積に関与するとされる。
• 誘因として、外傷、手術、放射線（放射線後モルフェア morpheaモルフェア（morphea） morphea（モルフェア））、BCG接種などのワクチンやアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント）、感染（Epstein–Barrウイルス、水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）、Borrelia burgdorferi の報告）が挙げられる¹。授業資料は薬剤として、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、ビタミンK、ヒドロキシトリプトファン tryptophanトリプトファン（tryptophan） tryptophan（トリプトファン）・カルビドパcarbidopaカルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ）、バリカチブを挙げる（総説の本文では確認していない）。病因の詳細は不明で、感染との因果は確立しておらず、強く疑う例を除いてBorrelia の血清検査・PCRをルーチンに行うことは勧められない¹。遺伝的にはHLA-DRB104:04とHLA-B37が関連し、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） とは異なる¹。
• 自己免疫との関係：関節リウマチ・自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）・多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・1型糖尿病とHLA関連の感受性を共有し、抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） などが半数前後で陽性になるが、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） に特異的な抗体はない¹。授業資料の図（ハンガリーのSemmelweis大学皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） の限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） 患者、約100例）では、自己免疫疾患の併存なしが72%、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） 10%、白斑white patch 白斑（white patch）white patch（白斑） 3%、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） 2%、肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） 2%、その他10%（円形脱毛症alopecia areata円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症）・関節炎・自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）・Basedow病Graves diseaseBasedow病（Graves disease）Graves disease（Basedow病）・セリアック病・Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）・若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）・Raynaud症候群・Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・1型糖尿病が各1例）だった。

組織像

診断は臨床像が中心で、鑑別のために生検を行う。組織は2期に分かれる。

分類と臨床像

EDFは、線維化の範囲・重症度・深さで次のように分ける³。

⚠️ 好酸球性筋膜炎の位置づけは資料で違う。 上のEDFの表では独立の項目だが、総説は汎発型 generalized form 汎発型（generalized form） generalized form（汎発型） の中に含め、モルフェアmorphea モルフェア（morphea）morphea（モルフェア） の局面を約40%に伴うとする¹。ドイツ語圏の2024年のガイドラインは主要型を限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）・汎発型generalized form汎発型（generalized form）generalized form（汎発型）・線状型・混合型の4つとし、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） の合併や全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） への進展は起こらないとする⁴。日本の好酸球性筋膜炎診療ガイドライン2026（第2版）は、本邦では本症と限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） を異なる疾患概念として扱うことが多いが、欧米を中心に限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） の一亜型（深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） モルフェア morpheaモルフェア（morphea） morphea（モルフェア））とする考え方もあると書き、合併症として限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） を30%と記す⁵。モルフェアmorphea モルフェア（morphea）morphea（モルフェア） の合併の割合は「約40%」（総説）と「30%」（日本の指針）で資料により差がある。

古典的局面型は、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） には紅斑と浮腫を伴う紫色の輪（ライラックリング）に囲まれた、硬い黄白色〜象牙色の局面で、時間がたつと軟化・萎縮して色素沈着した局面・斑になる。汎発型generalized form 汎発型（generalized form）generalized form（汎発型） の鑑別には、硬化性萎縮性苔癬、遊走性紅斑erythema migrans遊走性紅斑（erythema migrans）erythema migrans（遊走性紅斑）、環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫）、菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）、薬剤誘発反応 evoked response 誘発反応（evoked response） evoked response（誘発反応） が挙がる。

治療

治療はコストと利益の釣り合いで選び、活動性・深さ・範囲の順に評価する。活動性はLoSCAT（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の全般評価、活動性指標activity index活動性指標（activity index）activity index（活動性指標）、傷害指標の組み合わせ）などで追う¹。

授業資料が転載するEDFのガイドラインは、皮膚に限る型にクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール） （1日1回1か月）またはモメタゾン mometasone モメタゾン（mometasone） mometasone（モメタゾン） （1日1回3か月）、カルシポトリオールcalcipotriolカルシポトリオール（calcipotriol）calcipotriol（カルシポトリオール）、外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）、UVA1またはPUVA（1回50〜80 J/cm²を週3〜5回、30回以上）、重症例にメトトレキサート成人週12.5〜25 mgを12か月、小児は15 mg/m²（週最大25 mg）、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 0.5〜2 mg/kg/日を2〜4週続けて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） （小児は最大60 mg/日）、メチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） パルス成人500〜1000 mg/日・小児30 mg/kg/日（最大1000 mg）を月3日・3〜6か月といった用量の例を示す。総説の用量とわずかに幅が異なるので、国内の保険適用と専門施設の運用に合わせて決める。皮膚外病変（関節・筋・神経・眼）の評価も忘れない。

日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） 診療ガイドライン2026（第2版）は、活動性のある皮膚病変には局所療法 local therapy局所療法（local therapy） local therapy（局所療法）・全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）、活動性のある関節病変には全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を推奨する（いずれも推奨度1、エビデンスの強さD）。外用ではステロイド（1D）とタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） （1C）を推奨し、活性型ビタミンD3active vitamin D3 活性型ビタミンD3（active vitamin D3）active vitamin D3（活性型ビタミンD3） 外用と光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） （UVA1など）は選択肢の一つと提案する（2C）。全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） の適応がある皮膚病変には、グルココルチコイド全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） （1C）、メトトレキサートとグルココルチコイド全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の併用（1B）を推奨し、メトトレキサート単独は選択肢の一つ（2C）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） は推奨（1D）でセカンドラインとされる。ただし、タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） 外用、活性型ビタミンD3active vitamin D3 活性型ビタミンD3（active vitamin D3）active vitamin D3（活性型ビタミンD3） 外用、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） は、ガイドラインによれば、いずれも本症に対する保険適用がない⁶。

SScの病態

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>と環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
  A --> C["自然・獲得免疫の活性化"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obliterative microangiopathy'>閉塞性微小血管症</span>"]
  C --> E["線維芽細胞活性化"]
  E --> F["コラーゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>の過剰沈着"]
  D --> G["Raynaud現象・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital ulcer'>指尖潰瘍</span>・肺高血圧"]
  F --> H["皮膚・肺・消化管・心臓の線維化"]

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は正常皮膚、右は真皮の線維化と微小血管の狭窄を示す。

Raynaud現象は、寒冷・情動で指が白色（虚血）、青紫色（脱酸素）、赤色（再灌流）へ変化する。三相すべてが毎回そろうとは限らない。SScでは爪郭毛細血管 nailfold capillary 爪郭毛細血管（nailfold capillary） nailfold capillary（爪郭毛細血管） の巨大化・脱落・出血も手掛かりとなる。

💡 Raynaud現象は一次性と二次性に分ける。 一次性は若い女性に多く、左右対称で、潰瘍・壊疽・瘢痕や他の膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 症状を伴わず臨床的に良性である。二次性は指尖潰瘍 digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer） digital ulcer（指尖潰瘍） やソーセージ様 sausage-shaped ソーセージ様（sausage-shaped） sausage-shaped（ソーセージ様） の指の腫脹を伴い、抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 陽性・爪郭毛細血管nailfold capillary 爪郭毛細血管（nailfold capillary）nailfold capillary（爪郭毛細血管） の異常があれば膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） の初発症状として疑う（SScのほか皮膚筋炎 dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM） dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）、SLE、混合性結合組織病mixed connective tissue disease, MCTD混合性結合組織病（mixed connective tissue disease, MCTD）mixed connective tissue disease, MCTD（混合性結合組織病）、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、関節リウマチ）。分類基準の配点と臓器別の治療は 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） に記載されている。

出典：Yeら（2023）「Active pattern on nailfold capillaroscopy in a patient with systemic sclerosis」Fig. 1A（CC BY 4.0、Fig. 1のAパネルを切り出し、JPEGからWebPに変換）。一症例の爪郭毛細血管 nailfold capillary 爪郭毛細血管（nailfold capillary） nailfold capillary（爪郭毛細血管） 像であり、巨大毛細血管と密度低下を示す。

皮膚病型と所見

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は顔面・肘と膝より末梢を示し、右は近位や体幹へ広がり得る範囲を示す。実際の皮膚硬化が図の全域に一様に生じる意味ではない。

初期は手指浮腫、のちに皮膚硬化（強指症sclerodactyly強指症（sclerodactyly）sclerodactyly（強指症））、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖） の星状 stellate (star-shaped) 星状（stellate (star-shaped)） stellate (star-shaped)（星状） 瘢痕・潰瘍・萎縮、顔面の変化（仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌）、鼻の尖り、開口制限restricted mouth opening開口制限（restricted mouth opening）restricted mouth opening（開口制限）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張））、石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） を来す。CRESTは石灰沈着 calcinosis石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） の頭字語である。

💡 抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体） は悪性腫瘍の合併を示唆する。 EUSTARコホート（4,986人）の解析では抗RNAポリメラーゼIII抗体 anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody） anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体） 陽性はびまん皮膚型 diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type） diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・腎クリーゼと関連し、症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） ではSSc発症と同時期の悪性腫瘍との関連も認められ、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） によるDelphi法 Delphi method Delphi法（Delphi method） Delphi method（Delphi法） の合意としてこの抗体陽性例への悪性腫瘍スクリーニングが提案された⁷。

内臓評価

2013 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） は皮膚硬化、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖） 病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭毛細血管nailfold capillary爪郭毛細血管（nailfold capillary）nailfold capillary（爪郭毛細血管）、肺病変、Raynaud現象、自己抗体を加重 summation / weighting 加重（summation / weighting） summation / weighting（加重） する⁸。分類基準であり、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） は専門的臨床判断を要する。

治療

SScを一剤で治す治療はなく、臓器別に選ぶ。

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、とくに高用量は腎クリーゼのリスクを高めるため慎重に扱う。ACE阻害薬の普及以前、腎クリーゼの1年死亡率は85%に達したが、直ちにカプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） など短時間作用型ACE阻害薬を開始し血圧をみながら増量する治療戦略により24%まで低下したとされる¹⁰。 この数字の元は、米国の大学強皮症センターで1972〜1987年に腎クリーゼを起こした108例の前向き追跡で、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はACE阻害薬なし15%・あり76%だった。ただしACE阻害薬で治療した55例でも24例（44%）が早期に死亡するか永続的な透析を要した¹¹。限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） の治療は、前の限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） の節（治療）に示した。活動性と深さに応じて、外用治療、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、メトトレキサートと全身性ステロイドなどを選ぶ。

まとめ

• 限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症） とSScは、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） と血管障害の点で区別する。
• SScの三本柱は血管障害、免疫異常、線維化である。
• Raynaud現象と手指浮腫から早期に疑い、肺・腎・心・消化管を系統的に評価する。
• 治療は臓器別で、腎クリーゼにはACE阻害薬を直ちに用いる。