皮膚科学 · 3-05

限局性強皮症と全身性強皮症

Localized Scleroderma and Systemic Sclerosis

前提：病態: シェーグレン症候群／強皮症／結節性多発動脈炎
前提：正常: コラーゲンの種類・構造・合成自然自己免疫と病的自己免疫
疾患: 腎性全身性線維症全身性強皮症
検査値: 抗RNAポリメラーゼIII抗体抗セントロメア抗体

🧠 全体像：「強皮症」は皮膚硬化を共有するが、限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）（localized scleroderma：morphea）と全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）は別の疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群）である。SScでは血管障害、免疫異常、線維化が皮膚だけでなく肺・消化管・腎・心臓へ及ぶため、病型分類と臓器スクリーニングが予後を左右する。

限局性強皮症とSScの違い

項目	限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）	全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	皮膚・皮下組織の限局性線維化	微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）、自己免疫、皮膚・内臓線維化
Raynaud現象	通常なし	非常に多く、初発症状になり得る
自己抗体	診断特異的抗体はない	抗セントロメア centromereセントロメア（centromere） centromere（セントロメア）、抗トポイソメラーゼI topoisomerase IトポイソメラーゼI（topoisomerase I） topoisomerase I（トポイソメラーゼI）、抗RNARNA（ribonucleic acid）ポリメラーゼIIIなど
内臓病変visceral involvement内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変）	原則としてSSc型内臓病変 visceral involvement 内臓病変（visceral involvement） visceral involvement（内臓病変）を伴わない	肺、消化管、腎、心臓など
主な病型	局面型、線状型、汎発型generalized form汎発型（generalized form）generalized form（汎発型）、深在型	皮膚硬化の範囲で限局皮膚型 limited cutaneous SSc限局皮膚型（limited cutaneous SSc） limited cutaneous SSc（限局皮膚型）・びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）

線状型が四肢関節を横切ると拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮）や成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害）、頭部では剣創状 en coup de sabre 剣創状（en coup de sabre） en coup de sabre（剣創状）の陥凹を来し得る。

💡 限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）は全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）へ移行しない。皮膚外病変を伴うことはあっても、限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）（モルフェアmorpheaモルフェア（morphea）morphea（モルフェア））がSScへ進展するという経過は確認されておらず、両者は別個の疾患単位として扱う¹。

SScの病態

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>と環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
  A --> C["自然・獲得免疫の活性化"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obliterative microangiopathy'>閉塞性微小血管症</span>"]
  C --> E["線維芽細胞活性化"]
  E --> F["コラーゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>の過剰沈着"]
  D --> G["Raynaud現象・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital ulcer'>指尖潰瘍</span>・肺高血圧"]
  F --> H["皮膚・肺・消化管・心臓の線維化"]

Raynaud現象は、寒冷・情動で指が白色（虚血）、青紫色（脱酸素）、赤色（再灌流）へ変化する。三相すべてが毎回そろうとは限らない。SScでは爪郭 nailfold 爪郭（nailfold） nailfold（爪郭）毛細血管の巨大化・脱落・出血も手掛かりとなる。

皮膚病型と所見

病型	皮膚硬化の範囲	関連しやすい病態
限局皮膚型SSclimited cutaneous systemic sclerosis 限局皮膚型SSc（limited cutaneous systemic sclerosis）limited cutaneous systemic sclerosis（限局皮膚型SSc）（limited cutaneous SSc）	肘・膝より末梢と顔面	抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）、長期経過後の肺動脈性肺高血圧
びまん皮膚型diffuse cutaneous type びまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型） SSc（diffuse cutaneous SSc）	肘・膝より近位や体幹へ及ぶ	抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody 抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）と間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）と腎クリーゼ

初期は手指浮腫、のちに皮膚硬化・指尖萎縮fingertip atrophy指尖萎縮（fingertip atrophy）fingertip atrophy（指尖萎縮）、仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌）、開口制限restricted mouth opening開口制限（restricted mouth opening）restricted mouth opening（開口制限）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、指尖潰瘍digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）を来す。CRESTは石灰沈着 calcinosis石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）の頭字語である。

💡 抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）は悪性腫瘍の合併を示唆する。 EUSTARコホート（4,986人）の解析では抗RNAポリメラーゼIII抗体 anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody） anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）陽性はびまん皮膚型 diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type） diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・腎クリーゼと関連し、症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究）ではSSc発症と同時期の悪性腫瘍との関連も認められ、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家）によるDelphi法 Delphi method Delphi法（Delphi method） Delphi method（Delphi法）の合意としてこの抗体陽性例への悪性腫瘍スクリーニングが提案された²。

内臓評価

臓器	評価
肺	呼吸機能検査pulmonary function test 呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）（FVCFVC（forced vital capacity）・DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide））と高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT）で間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、心エコーなどで肺高血圧をスクリーニング
消化管	逆流、嚥下障害、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、偽性腸閉塞pseudo-obstruction偽性腸閉塞（pseudo-obstruction）pseudo-obstruction（偽性腸閉塞）、吸収不良を症状に応じ評価
腎	血圧と腎機能を監視。急な高血圧、頭痛、腎障害は強皮症腎クリーゼ scleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis） scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を疑う
心	心電図、心エコー、必要に応じ心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI）で不整脈・心筋障害・心膜病変を評価

2013 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）は皮膚硬化、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖）病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭nailfold 爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）毛細血管、肺病変、Raynaud現象、自己抗体を加重 weighting / summation 加重（weighting / summation） weighting / summation（加重）する³。分類基準であり、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）は専門的臨床判断を要する。

治療

SScを一剤で治す治療はなく、臓器別に選ぶ。

病態	治療の骨格
Raynaud現象	保温・禁煙・血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）回避。ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）が第一選択、難治例はPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬や静注イロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト）を検討
指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）	創傷・感染管理、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）。ボセンタンbosentan ボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）は新規潰瘍予防に用いることがある
SSc関連間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）	ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）を第一選択とし、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、リツキシマブ、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）、ニンテダニブnintedanib ニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）などは進行性・炎症性の程度に応じた条件付き選択肢とする⁴
肺動脈性肺高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧）	エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）、PDE5阻害薬、プロスタサイクリン経路薬prostacyclin-pathway agent プロスタサイクリン経路薬（prostacyclin-pathway agent）prostacyclin-pathway agent（プロスタサイクリン経路薬）などを専門施設で併用
強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）	ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬を直ちに開始し、血圧を慎重に管理
胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）	プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）、運動障害への個別治療

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、とくに高用量は腎クリーゼのリスクを高めるため慎重に扱う。ACE阻害薬の普及以前、腎クリーゼの1年死亡率は85%に達したが、直ちにカプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル）など短時間作用型ACE阻害薬を開始し血圧をみながら増量する治療戦略により24%まで低下したとされる⁵。この数字の元は、米国の大学強皮症センターで1972〜1987年に腎クリーゼを起こした108例の前向き追跡で、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率）はACE阻害薬なし15%・あり76%だった。ただしACE阻害薬で治療した55例でも24例（44%）が早期に死亡するか永続的な透析を要した⁶。限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）では活動性と深さに応じ、外用治療、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、メトトレキサートと短期全身性ステロイドなどを選ぶ。

まとめ

限局性強皮症localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）とSScは、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変）と血管障害の点で区別する。
SScの三本柱は血管障害、免疫異常、線維化である。
Raynaud現象と手指浮腫から早期に疑い、肺・腎・心・消化管を系統的に評価する。
治療は臓器別で、腎クリーゼにはACE阻害薬を直ちに用いる。

出典

1.Morphea: The 2023 update（Frontiers in Medicine・2023）皮膚外病変を伴うことはあっても、限局性強皮症（モルフェア）は全身性強皮症（SSc）へ移行しないこと閲覧 2026-08-26
2.Malignancies in Patients with Anti-RNA Polymerase III Antibodies and Systemic Sclerosis: Analysis of the EULAR Scleroderma Trials and Research Cohort and Possible Recommendations for Screening（The Journal of Rheumatology（EUSTAR）・2017）EUSTARコホート4,986人の解析で抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性がびまん皮膚型・腎クリーゼと関連し、症例対照研究ではSSc発症と同時期の悪性腫瘍と有意に関連したこと（オッズ比7.38）、専門家によるDelphi法の合意として抗体陽性例への悪性腫瘍スクリーニングが提案されたこと閲覧 2026-08-26
3.2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative（ACR / EULAR・2013）全身性強皮症の2013 ACR/EULAR分類基準が手指皮膚硬化、指尖病変、毛細血管・肺・Raynaud・特異抗体所見を加重すること閲覧 2026-08-26
4.Treatment of Systemic Sclerosis-associated Interstitial Lung Disease: Evidence-based Recommendations. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline（American Thoracic Society・2024）SSc-ILDではミコフェノール酸モフェチルを推奨し、シクロホスファミド、リツキシマブ、トシリズマブ、ニンテダニブ等は条件付き選択肢であること閲覧 2026-08-26
5.Scleroderma and Renal Crisis（StatPearls (NCBI Bookshelf)・2023）強皮症腎クリーゼの予測因子に高用量副腎皮質ステロイドが含まれること、ACE阻害薬の普及で1年死亡率が85%から24%へ改善したこと、短時間作用型カプトプリルから直ちに開始して血圧をみながら増量する治療戦略閲覧 2026-08-26
6.Outcome of renal crisis in systemic sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors（Annals of Internal Medicine・1990）抄録（Europe PMC、PMID 2382917）で確認した。大学の強皮症センターで1972〜1987年に強皮症腎クリーゼを起こし前向きに追跡した108例で、1年生存率はACE阻害薬なし15%・あり76%（P<0.001）だった。ただしACE阻害薬で治療した55例のうち24例（44%）が早期死亡または永続的透析に至り、多変量解析では高齢と心不全がこの不良転帰と関連した。透析を3か月超生存しACE阻害薬を続けた20例中11例（55%）は3〜15か月後に透析を離脱できた（非投与の透析例15例では0例）閲覧 2026-09-24