抗RNAポリメラーゼIII抗体

🧠 全体像：抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）（ARA）は、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）（SSc）の自己抗体の中で「今すぐ何をするか」が変わる唯一の抗体である。抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）や抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）が病型・臓器リスクの層別化にとどまるのに対し、ARA陽性と分かった時点で、①強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）の高リスクとして血圧の自己測定と血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）時の早期受診を指導し、②発症時期に近接した悪性腫瘍の合併を念頭にスクリーニングを検討する——この2つの行動へ直結する点が実務上の違いになる。

何を測っているか

ARAはRNAポリメラーゼIIIRNA polymerase IIIRNAポリメラーゼIII（RNA polymerase III）RNA polymerase III（RNAポリメラーゼIII）を構成するサブユニット群を標的とする自己抗体である。RNAポリメラーゼIIIRNA polymerase IIIRNAポリメラーゼIII（RNA polymerase III）RNA polymerase III（RNAポリメラーゼIII）はtRNAや5S rRNAなど低分子RNAの転写を担う酵素複合体で、細胞核内に存在する。ARAはSScに高い特異性を持つ自己抗体の1つに位置づけられる。

検出には抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）（ANA）スクリーニングとは別に、ELISAや多重ラインイムノアッセイLIA多重ラインイムノアッセイ（LIA）LIA（多重ラインイムノアッセイ）といった特異的な測定系を用いる。SSc関連自己抗体の同定における gold standard は感度・特異度の高さから今なお免疫沈降法immunoprecipitation免疫沈降法（immunoprecipitation）immunoprecipitation（免疫沈降法）とされるが、時間と手間を要するため少数の研究施設でしか行われない¹。

基準値と単位

ELISA・LIAとも各アッセイ独自のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に基づく陽性・陰性判定（一部は半定量の指数値）で、施設・キットによって数値表現が異なる。国際的に統一された基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）はなく、検査室ごとの報告書のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に従って判定する。

陽性の意味

⚠️ ARA陽性・びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）が短い患者では、常に強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を想定して動く。 強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）は急激な高血圧と急速に進行する急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）を来す救急である。腎クリーゼ患者の約半数はARA陽性であり、ARA陽性者のうち12〜24%が病中に腎クリーゼを発症する³。血圧の自己測定を指導し、頭痛・急激な血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）・乏尿などがあれば直ちに受診させる。1日15mgを超える中等量以上の副腎皮質ステロイドは腎クリーゼの誘因として知られ、ARA陽性・びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・早期の患者では投与量を特に慎重に検討する⁴。発症した場合はACE阻害薬（短時間作用型のカプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）など）を直ちに開始し血圧に応じて速やかに増量することが治療の中心で、ACE阻害薬の普及以降1年死亡率は85%から24%へ改善したと報告される⁴。

⭐ ARA陽性例では、SSc発症と近接した時期の悪性腫瘍合併を念頭に置く。 全女性患者への乳癌スクリーニングと、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）に応じた他部位の非侵襲的な悪性腫瘍検索が提案されている³。ただし「ARA陽性なら全例に全身の悪性腫瘍スクリーニングを行う」という一律の強い推奨として確立しているわけではなく、乳癌以外は症状に応じた検索という限定の中で述べられている。

2013年ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）では、抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）・抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）・ARAは「SSc関連自己抗体」という単一項目にまとめられ、いずれか1つの陽性で一律に3点が加点される。ARAだけを個別に重く配点する規則ではなく、この項目を含む合計が9点以上でSScに分類される⁵。

陰性の意味

ARA陰性はSScを否定しない。抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）・抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）など他のSSc関連自己抗体が陽性のこともあり、いずれも陰性のまま診断される患者もいる。

⚠️ ARA陰性は強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を除外しない。 腎クリーゼ患者の約半数はARA陰性であり³、びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）の短さといった他の危険因子があれば、ARAの結果によらず血圧の定期監視を続ける。

⚠️ 測定上の注意

• HEp-2細胞HEp-2 cellHEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞）を用いた通常のANAスクリーニング（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法））では、ARAは特徴的な染色型を示さない。 核小体斑紋型nucleolar speckled pattern核小体斑紋型（nucleolar speckled pattern）nucleolar speckled pattern（核小体斑紋型）など非特異的なパターンにとどまり、蛍光パターンimmunofluorescence pattern蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン）だけを根拠にした検出は感度が低い⁶。これは抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）が動原体centromere / kinetochore動原体（centromere / kinetochore）centromere / kinetochore（動原体）に一致した明瞭な離散斑点状パターンdiscrete speckled pattern離散斑点状パターン（discrete speckled pattern）discrete speckled pattern（離散斑点状パターン）を示し、ANAスクリーニングの染色型だけでほぼ疑えるのとは対照的である。
• ANAが陰性、または非特異パターンだったという理由でARAの測定を省略しない。 びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）SScを疑う臨床像があれば、ELISAや多重ラインイムノアッセイmultiplex line immunoassay多重ラインイムノアッセイ（multiplex line immunoassay）multiplex line immunoassay（多重ラインイムノアッセイ）といった特異的な測定系を意識的にオーダーする必要がある⁶。
• 免疫沈降法immunoprecipitation免疫沈降法（immunoprecipitation）immunoprecipitation（免疫沈降法）はゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）とされるが少数の研究施設に限られ、日常のスクリーニングには使われない¹。

経時変化とモニタリング

ARAは診断時のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に用いる検査であり、疾患活動性の推移を追う指標ではない。力価と皮膚硬化・腎機能などの重症度・活動性との相関を治療モニタリングに用いる運用は確立していない。

強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）は罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）の短いびまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）SScの早期に集中して発症する。ARA陽性と分かった時点から数年間は特に、血圧の自己測定と定期受診によるモニタリングを継続する。

まとめ

• ARAはRNAポリメラーゼIIIRNA polymerase IIIRNAポリメラーゼIII（RNA polymerase III）RNA polymerase III（RNAポリメラーゼIII）を標的とする自己抗体で、ELISAや多重ラインイムノアッセイmultiplex line immunoassay多重ラインイムノアッセイ（multiplex line immunoassay）multiplex line immunoassay（多重ラインイムノアッセイ）など特異的な測定系で検出する。ANAスクリーニングの染色型からは示唆されず、意識的にオーダーしないと見落とす。
• 陽性はびまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）SSc（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）2.20）・強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）7.82）と有意に関連し、ILDとの関連はごく弱い（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.10）。
• ARA陽性・びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）・早期の患者では強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を常に想定し、血圧の自己測定を指導する。1日15mgを超える副腎皮質ステロイドは腎クリーゼの誘因になりうるため慎重に投与し、発症したら短時間作用型ACE阻害薬を直ちに開始する。
• ARA陽性は悪性腫瘍とも有意に関連し（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.86）、乳癌・血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）がSSc発症後5年以内に多く診断される傾向がある。乳癌スクリーニングなどが提案されるが、全悪性腫瘍への一律スクリーニングとして確立しているわけではない。
• 2013年ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）では他のSSc関連自己抗体と同じ単一項目（3点）にまとめられる。
• ARA陰性はSScも腎クリーゼも除外しない。腎クリーゼ患者の約半数はARA陰性である。