全身性強皮症

🧠 全体像：全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） は、血管障害、自己免疫、線維化が皮膚と内臓で進む疾患である。皮膚硬化だけでなく、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺動脈性肺高血圧、強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） を系統的にスクリーニングする。

病型と病態

flowchart TD
  A["遺伝・環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
  B --> C["Raynaud現象・虚血"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune activation'>免疫活性化</span>"]
  D --> E["線維芽細胞活性化"]
  E --> F["皮膚・肺・消化管・心筋の線維化"]

CRESTは石灰沈着 calcinosis石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動esophageal motility 食道運動（esophageal motility）esophageal motility（食道運動） 低下、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） を表す。

自己抗体

ANAは多くで陽性だが、特異抗体と臨床像を組み合わせる。2013 ACR/EULAR分類は手指皮膚硬化、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖） 病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭毛細血管異常nailfold capillary abnormality爪郭毛細血管異常（nailfold capillary abnormality）nailfold capillary abnormality（爪郭毛細血管異常）、PAH/ILD、Raynaud現象、特異抗体などを加重 summation / weighting 加重（summation / weighting） summation / weighting（加重） し9点以上で分類する。これは分類基準であり、診断は類似疾患を含む臨床評価と統合する。¹

両手指の中手指節関節 metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint） metacarpophalangeal joint（中手指節関節） より近位に及ぶ皮膚硬化は、それだけで9点となる。抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）、抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）、抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体） は「強皮症関連自己抗体scleroderma-associated autoantibody強皮症関連自己抗体（scleroderma-associated autoantibody）scleroderma-associated autoantibody（強皮症関連自己抗体）」という単一項目にまとめられ、いずれか陽性なら一律3点で、抗体ごとの個別配点ではない。1980年のACR予備基準は早期例と限局皮膚硬化型 limited cutaneous systemic sclerosis 限局皮膚硬化型（limited cutaneous systemic sclerosis） limited cutaneous systemic sclerosis（限局皮膚硬化型） で感度が足りなかったために改訂され、2013年基準は検証集団で感度0.91・特異度0.92と、1980年基準の0.75・0.72を上回った。¹ 点数配分は同じでも、抗体の種類は分類ではなく臓器スクリーニングの重点を決める。抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体） 陽性は腎クリーゼの予測因子である。²

臓器病変

定期評価

• 血圧と腎機能を追跡し、急な頭痛・高血圧・Cr上昇を見逃さない。
• 初期に呼吸機能・DLCOと高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT） を評価し、ILDを追跡する。
• 心エコー、NT-proBNP、呼吸機能などでPAHを毎年評価し、疑えば右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で確定する。
• 爪郭毛細血管鏡nailfold capillaroscopy 爪郭毛細血管鏡（nailfold capillaroscopy）nailfold capillaroscopy（爪郭毛細血管鏡） はSSc型微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） の評価に有用である。

臓器別治療

指尖潰瘍digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍） の推奨は「PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） および／または静注イロプロスト iloprostイロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト）」と並列に置かれており、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） を尽くしてからという順序は付いていない。経口治療の無効を条件とするのは、重症のRaynaud現象への静注イロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） のほうである。クラスとしてのプロスタサイクリン類似薬 prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue） prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） が推奨されるのは、SSc-PAHの領域である。³

SSc-ILDでは、副腎皮質ステロイドを第一選択としても進行時の長期治療としても用いないことを、2023年のACR/CHESTガイドラインが強く推奨している。腎クリーゼのリスクがあるため、他の膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 肺とは扱いが異なる。⁵

⚠️ 高用量glucocorticoidは強皮症腎クリーゼ scleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis） scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） のリスクを高めるため避け、投与中は血圧を厳密に監視する。腎クリーゼの予測因子は、びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）、急速に進行する皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody 抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体） 陽性、高用量ステロイドである。² ACE阻害薬は腎クリーゼ発症後には直ちに用いる一方、発症前の予防投与は利益が確立せず観察研究で不良転帰との関連もあるため、一律に行わない。ルーチンの血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） も行わない。⁶

ACE阻害薬の普及により、腎クリーゼの1年死亡率は85%から24%へ下がった。² この数字の元は、米国の大学強皮症センターで1972〜1987年に腎クリーゼを起こした108例の前向き追跡で、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はACE阻害薬なしで15%、ありで76%だった。ただしACE阻害薬で治療した55例のうち24例（44%）は、早期に死亡するか永続的な透析を要し、高齢と心不全がこの不良転帰と関連した。一方、透析を3か月を超えて生存しACE阻害薬を続けた20例のうち11例（55%）は、3〜15か月後に透析を離脱できた（非投与の透析例15例では0例）。⁷

SSc-PAHへ抗凝固薬を一律投与せず、Ca拮抗薬は血管反応性が確認された限られたPAHでのみ用いる。

まとめ

• SScは血管障害・自己免疫・線維化の三本柱で、皮膚以外の臓器評価が重要である。
• 抗体はILD、PAH、腎クリーゼなどのリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に役立つ。
• ILD・PAH・腎クリーゼを定期的に探し、臓器別の現行治療を選択する。