イレウス、腸重積症、腸軸捻転、嵌頓ヘルニア、虫垂炎

🧠 全体像：小児の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） は年齢層でおおよその鑑別が絞られる：新生児は胎便性イレウス meconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus） meconium ileus（胎便性イレウス）、乳幼児は腸重積症 intussusception腸重積症（intussusception） intussusception（腸重積症）、新生児〜乳児は腸回転異常 intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation） intestinal malrotation（腸回転異常） に伴う腸軸捻転 volvulus腸軸捻転（volvulus） volvulus（腸軸捻転）、年長児は虫垂炎が中心となる。いずれも「機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） →静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） →動脈血流低下→虚血・壊死・穿孔」という共通の悪循環をたどるため、症状の進行が早ければ早いほど緊急手術の閾値を下げる。

イレウス

胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）は新生児の初回胎便排出障害で、嚢胞性線維症との関連が強く、その初発症状となりうる。嚢胞性線維症患者の約20%に胎便性イレウス meconium ileus 胎便性イレウス（meconium ileus） meconium ileus（胎便性イレウス） を認める。遠位回腸distal ileum 遠位回腸（distal ileum）distal ileum（遠位回腸） での胎便栓 meconium plug 胎便栓（meconium plug） meconium plug（胎便栓） 貯留により遠位小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） 症状（腹部膨満、胎便/便排出なし、胆汁性嘔吐）を呈する。腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） でNeuhauser徴候 soap bubble appearance Neuhauser徴候（soap bubble appearance） soap bubble appearance（Neuhauser徴候） と小腸拡張 small bowel dilatation 小腸拡張（small bowel dilatation） small bowel dilatation（小腸拡張） を、造影浣腸 enema 浣腸（enema） enema（浣腸） で未使用小結腸 unused microcolon 未使用小結腸（unused microcolon） unused microcolon（未使用小結腸） を評価する。治療は合併症のない単純型 simple 単純型（simple） simple（単純型） では造影剤浣腸 enema浣腸（enema） enema（浣腸）、複雑例（穿孔・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転））では手術。¹

腸重積症

腸管の近位部が遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） に陥入し、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） と虚血を来す疾患。主に乳幼児に好発し、回結腸型が最多。²

• 病態生理：腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） のバランス異常→隣接腸管への陥入→静脈還流障害 impaired venous return 静脈還流障害（impaired venous return） impaired venous return（静脈還流障害） →腸間膜血管うっ血 vascular congestion 血管うっ血（vascular congestion） vascular congestion（血管うっ血） →罹患腸管の虚血→粘膜脱 mucosal prolapse 粘膜脱（mucosal prolapse） mucosal prolapse（粘膜脱） 落→遷延する虚血で全層性壊死 transmural necrosis全層性壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層性壊死）・穿孔に至る。
• 症状：間欠的な疝痛様腹痛 cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain） cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）、嘔吐、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嗜眠lethargy (somnolence) 嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠） を呈しうる。イチゴジャム様currant jelly (stool) イチゴジャム様（currant jelly (stool)）currant jelly (stool)（イチゴジャム様） 血便（血液と粘液の混合）、右上腹部のソーセージ様腫瘤sausage-shaped massソーセージ様腫瘤（sausage-shaped mass）sausage-shaped mass（ソーセージ様腫瘤）触知＋右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） の陥凹、高調な腸雑音 bowel sounds 腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音） は古典的所見だが、すべてがそろわなくても除外しない。
• 診断：腹部超音波が第一選択で、診断後に禁忌がなければ空気/液体浣腸 enema 浣腸（enema） enema（浣腸） を治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） に行う。腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、遊離ガスなど穿孔・腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） を疑う場合は浣腸 enema 浣腸（enema） enema（浣腸） 整復を行わず外科へ直結する。
  • 腹部超音波：標的徴候target sign標的徴候（target sign）target sign（標的徴候）（横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） で陥入腸管が的状の輪に見える）、偽腎徴候pseudokidney sign偽腎徴候（pseudokidney sign）pseudokidney sign（偽腎徴候）（陥入部先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が腎臓様に見える）
  • 造影/空気浣腸air enema 空気浣腸（air enema）air enema（空気浣腸） ：陥入部での造影剤/空気の途絶
  • 腹部X線：診断の第一選択ではなく、遊離ガスや高度腸閉塞の評価に用いる
• 治療：初期は経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） による減圧と輸液蘇生 fluid resuscitation輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生）。非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療（空気浣腸air enema空気浣腸（air enema）air enema（空気浣腸）、静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 整復）は超音波/透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） 下で施行する。手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 整復は病的先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の疑い、保存的治療の失敗、壊疽/穿孔の疑い、重症患者で適応となる。²

腸軸捻転

腸管が自身の腸間膜を軸に捻転する病態で、腸閉塞の主要な原因の一つ。ほぼ常に腸回転異常intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常） に続発する中腸軸捻転 midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus） midgut volvulus（中腸軸捻転）として生じ、新生児・乳児にも起こりうる。

• 危険因子：腸回転異常 intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation） intestinal malrotation（腸回転異常） （後腹壁への腸間膜固定異常）、腸管索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 物/癒着、巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） （Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、Chagas病Chagas disease Chagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病） など）。
• 病態生理：回転異常 Malrotation 回転異常（Malrotation） Malrotation（回転異常） 中腸 midgut 中腸（midgut） midgut（中腸） の捻転→機械的腸閉塞 mechanical bowel obstruction 機械的腸閉塞（mechanical bowel obstruction） mechanical bowel obstruction（機械的腸閉塞） →ループ内へのガス・便貯留→内腔圧上昇→毛細血管灌流 capillary perfusion 毛細血管灌流（capillary perfusion） capillary perfusion（毛細血管灌流） 障害→腸管絞扼・虚血・壊疽。
• 症状：腹痛・腹部膨満を伴う胆汁性嘔吐、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の徴候（血便、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、低血圧、頻脈）。
• 診断：循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） が安定していれば、施設の経験と迅速性に応じて腹部超音波（カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ））を早期に行い、上腸間膜動静脈を巻き込む渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）を評価する。超音波が非診断的でも疑いが残る場合は、上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） で十二指腸空腸移行部 duodenojejunal junction 十二指腸空腸移行部（duodenojejunal junction） duodenojejunal junction（十二指腸空腸移行部） の位置異常やコークスクリュー徴候corkscrew signコークスクリュー徴候（corkscrew sign）corkscrew sign（コークスクリュー徴候）を確認する。注腸の鳥のくちばし徴候bird's beak sign鳥のくちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（鳥のくちばし徴候）は補助所見で、腸回転異常intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常） を除外できない。腹部X線は正常でも中腸軸捻転 midgut volvulus 中腸軸捻転（midgut volvulus） midgut volvulus（中腸軸捻転） を否定できず、胆汁性嘔吐があれば検査で手術相談を遅らせない。胆汁性嘔吐を欠く症例もあり、虚血が進むと代謝性アシドーシスと乳酸上昇を来す。³
• 治療：初期蘇生 initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation） initial resuscitation（初期蘇生） （絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 静注）に続き、緊急のLadd手術Ladd procedureLadd手術（Ladd procedure）Ladd procedure（Ladd手術）を行う。軸捻転volvulus 軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転） を解除し、Ladd索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 物を切離して腸間膜基部 mesenteric root 腸間膜基部（mesenteric root） mesenteric root（腸間膜基部） を広げ、将来の診断混乱を避けるため虫垂を切除する。壊死腸管は存在する場合に限って切除する。³

嵌頓ヘルニア

ヘルニア嚢hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢） 内容物が愛護的な用手圧迫でも腹腔内へ還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できないヘルニア。絞扼と腸閉塞のリスクが高まる。

• 疼痛、嘔吐、腹部膨満に加え、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） の緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） した非還納性 reducible 還納性（reducible） reducible（還納性） 腫瘤を認める。
• 発赤、著明な圧痛、全身状態不良、腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は絞扼を示唆する。
• 絞扼・腹膜炎が疑われる場合は無理な用手還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） を繰り返さず、直ちに小児外科へ連絡して緊急手術を行う。絞扼所見がなく鎮痛下に還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できた場合も、再嵌頓予防のため早期修復を計画する。

虫垂炎

虫垂内腔の閉塞（通常は粘液・便塊impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊）・寄生虫による）に起因する虫垂の炎症。

• 病因：小児ではリンパ組織過形成が虫垂内腔閉塞の一因となる。
• 小児での臨床像：症状・徴候の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は成人より低い。嘔吐、右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛、腹部圧痛、歩行・跳躍・咳嗽での疼痛増悪、発熱を組み合わせて評価し、単独所見だけで確定・除外しない。
• 診断：病歴・反復診察・炎症反応を統合し、超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） を第一選択画像とする。小児虫垂炎スコアPediatric Appendicitis Score 小児虫垂炎スコア（Pediatric Appendicitis Score）Pediatric Appendicitis Score（小児虫垂炎スコア） などは低・中・高リスクの層別化に用いるが、単独で確定・除外しない。CRPCRP（C-reactive protein）/WBCの単一カットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） だけでは診断できず、CRPは通常mg/L、WBCは/μLまたは× 10⁹/Lで解釈する。
• 治療：絶飲食 nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食）、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、鎮痛・制吐antiemesis 制吐（antiemesis）antiemesis（制吐） を行い、外科評価へつなぐ。虫垂切除appendectomy 虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除） を行う場合は腸内グラム陰性菌・嫌気性菌を覆う術前抗菌薬を投与する。単純性虫垂炎では十分な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後の術後抗菌薬は通常不要で、穿孔・膿瘍・腹膜炎など複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 虫垂炎では病状と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） に応じて継続する。選択された画像確認済み単純性例の非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 抗菌薬治療は施設プロトコルと共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） の下で検討する。⁴

まとめ

• 小児の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） は年齢で鑑別を絞れる：新生児=胎便性イレウス meconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus） meconium ileus（胎便性イレウス）、乳幼児=腸重積 intussusception腸重積（intussusception） intussusception（腸重積）、新生児〜乳児=腸回転異常 intestinal malrotation 腸回転異常（intestinal malrotation） intestinal malrotation（腸回転異常） による軸捻転 volvulus軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転）、年長児=虫垂炎。
• 腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） は超音波の標的徴候 target sign 標的徴候（target sign） target sign（標的徴候） が特徴で、禁忌がなければ空気/静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 整復を試みる。イチゴジャム様currant jelly (stool) イチゴジャム様（currant jelly (stool)）currant jelly (stool)（イチゴジャム様） 血便などの古典的所見がそろわなくても除外しない。
• 腸軸捻転volvulus 腸軸捻転（volvulus）volvulus（腸軸捻転） は渦巻き徴候 whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign） whirlpool sign（渦巻き徴候）・らせん状corkscrew (appearance) らせん状（corkscrew (appearance)）corkscrew (appearance)（らせん状） （corkscrew）十二指腸・鳥のくちばし徴候bird's beak sign 鳥のくちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（鳥のくちばし徴候） で診断し、緊急Ladd手術 Ladd procedure Ladd手術（Ladd procedure） Ladd procedure（Ladd手術） を要する。
• 小児虫垂炎は症状、反復診察、炎症反応、リスクスコア、超音波を組み合わせて診断し、単一のCRP/WBCカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） に依存しない。