毛包上皮腫

🧠 全体像：毛包上皮腫は毛包の胚細胞に由来する良性腫瘍で、中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） に2〜5 mmの皮膚色丘疹 skin-colored papule 皮膚色丘疹（skin-colored papule） skin-colored papule（皮膚色丘疹） として現れる¹。⚠️ 臨床でも組織でも基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）と紛らわしいことが、この腫瘍の全部である。 良性なのに「悪性と読みすぎられる」側の誤りが起きる。💡 問いは2つしかない——①この基底様腫瘍は基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） か毛包上皮腫か、②多発しているならCYLD皮膚症候群 CYLD cutaneous syndrome CYLD皮膚症候群（CYLD cutaneous syndrome） CYLD cutaneous syndrome（CYLD皮膚症候群） （旧称Brooke-Spiegler症候群）ではないか²。⭐ 多発なら遺伝性を疑い、孤発なら基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） との鑑別に全力を注ぐ、と入口で分ける。

毛芽腫との関係

毛包上皮腫と毛芽腫 trichoblastoma 毛芽腫（trichoblastoma） trichoblastoma（毛芽腫） は、いずれも毛芽hair germ 毛芽（hair germ）hair germ（毛芽） に由来する良性の毛包系腫瘍である¹。

⚠️ 両者を「近縁だが区別される実体」とする立場と、毛包上皮腫を毛芽腫 trichoblastoma 毛芽腫（trichoblastoma） trichoblastoma（毛芽腫） 系腫瘍のスペクトラムの一部（より浅在で線維性間質 fibrous stroma 線維性間質（fibrous stroma） fibrous stroma（線維性間質） に富む型）とみなす立場が併存する¹。名称が文献で揺れる理由がここにある。💡 散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） の分子背景が逆（ヘッジホッグ対RAS-MAPK）である点は、この2つを「同じもの」と片づけないための手掛かりになる。

臨床像

• 孤発例：成人の中顔面 midface 中顔面（midface） midface（中顔面） に生じる2〜5 mmの皮膚色丘疹 skin-colored papule 皮膚色丘疹（skin-colored papule） skin-colored papule（皮膚色丘疹） または硬い結節。⚠️ 臨床的に基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） と区別できないことが多い¹。
• 多発性家族性毛包上皮腫multiple familial trichoepithelioma多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma）multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫）：平均17歳ごろに発症し、左右対称に分布する。⚠️ 結節性硬化症Tuberous sclerosis結節性硬化症（Tuberous sclerosis）Tuberous sclerosis（結節性硬化症）の顔面血管線維腫 facial angiofibroma 顔面血管線維腫（facial angiofibroma） facial angiofibroma（顔面血管線維腫） と取り違えられうる¹。
• 線維形成性毛包上皮腫desmoplastic trichoepithelioma線維形成性毛包上皮腫（desmoplastic trichoepithelioma）desmoplastic trichoepithelioma（線維形成性毛包上皮腫）：無症候の輪状で硬い顔面局面。辺縁が隆起し中心が陥凹する。推定発生頻度は成人皮膚生検およそ5000件に1件¹。

⭐ 多発する顔面丘疹 facial papules 顔面丘疹（facial papules） facial papules（顔面丘疹） の鑑別は「症候群を探す」問題になる。 線維毛包腫fibrofolliculoma線維毛包腫（fibrofolliculoma）fibrofolliculoma（線維毛包腫）（Birt-Hogg-Dubé症候群Birt-Hogg-Dubé syndromeBirt-Hogg-Dubé症候群（Birt-Hogg-Dubé syndrome）Birt-Hogg-Dubé syndrome（Birt-Hogg-Dubé症候群））、結節性硬化症Tuberous sclerosis 結節性硬化症（Tuberous sclerosis）Tuberous sclerosis（結節性硬化症） の血管線維腫 angiofibroma血管線維腫（angiofibroma） angiofibroma（血管線維腫）、汗管腫syringoma汗管腫（syringoma）syringoma（汗管腫）、脂腺増殖症sebaceous hyperplasia 脂腺増殖症（sebaceous hyperplasia）sebaceous hyperplasia（脂腺増殖症） などが並ぶ。⚠️ 臨床像だけでは決まらないので、疑ったら生検する。

CYLD皮膚症候群（多発例の背景）

多発性の毛包上皮腫は、CYLD の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） による常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） 疾患の一表現型である。

💡 旧来の3つの病名は同じ遺伝子の1つのスペクトラムだった。 Brooke-Spiegler症候群・家族性円柱腫症familial cylindromatosis家族性円柱腫症（familial cylindromatosis）familial cylindromatosis（家族性円柱腫症）・多発性家族性毛包上皮腫multiple familial trichoepithelioma 多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma）multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫） は、優位な腫瘍型と部位に基づく記述名にすぎず、同一家系内に3つの表現型が並存しうる。予後を言い当てないこれらの呼称より、CYLD皮膚症候群CYLD cutaneous syndrome CYLD皮膚症候群（CYLD cutaneous syndrome）CYLD cutaneous syndrome（CYLD皮膚症候群） という単一遺伝子疾患 monogenic disease 単一遺伝子疾患（monogenic disease） monogenic disease（単一遺伝子疾患） 名が用いられる²。

⭐ 表現型は民族で偏る。 欧州系では頭皮の円柱腫 cylindroma 円柱腫（cylindroma） cylindroma（円柱腫） 優位型が、アジア系・アフリカ系では頭皮が比較的保たれる多発性家族性毛包上皮腫 multiple familial trichoepithelioma 多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma） multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫） 型が多い¹。

⚠️ CYLD はNF-κBとJNKを負に制御する脱ユビキチン化酵素 deubiquitinase 脱ユビキチン化酵素（deubiquitinase） deubiquitinase（脱ユビキチン化酵素） で、遺伝子座は16q12〜q13。 100を超える変異が同定され、そのほとんどが切断型蛋白 truncated protein 切断型蛋白（truncated protein） truncated protein（切断型蛋白） を生じるフレームシフト frameshiftフレームシフト（frameshift） frameshift（フレームシフト）・ナンセンス変異nonsense mutation ナンセンス変異（nonsense mutation）nonsense mutation（ナンセンス変異） である¹。多発性家族性毛包上皮腫multiple familial trichoepithelioma 多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma）multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫） はほぼ完全な浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） をもつが表現度 expressivity 表現度（expressivity） expressivity（表現度） は大きく変わる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midface'>中顔面</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-colored papule'>皮膚色丘疹</span>"] --> B{"病変は多発・左右対称か"}
    B -->|"孤発"| C["生検して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell carcinoma, BCC'>基底細胞癌</span>と区別する"]
    B -->|"多発"| D["頭皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cylindroma'>円柱腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiradenoma'>らせん腺腫</span>を探す<br>家族歴を聴取する"]
    D --> E["生検確認された腫瘍が2つ以上<br>または1つ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-degree relative'>第一度近親者</span>に同様の腫瘍"]
    E --> F["CYLDの遺伝学的検査を考慮"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CYLD cutaneous syndrome'>CYLD皮膚症候群</span>として<br>年1回以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total-body skin examination'>全身皮膚診察</span>を開始"]
    C --> H{"組織で確定できるか"}
    H -->|"できない"| I["PHLDA1・CK20・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen receptor'>アンドロゲン受容体</span>などを追加"]
    H -->|"できる"| J["良性なら切除、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell carcinoma, BCC'>基底細胞癌</span>なら癌として治療"]

⚠️ CYLD 皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 候群には正式な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が無い²。顔面・頭皮の円柱腫 cylindroma 円柱腫（cylindroma） cylindroma（円柱腫） やらせん腺腫 spiradenomaらせん腺腫（spiradenoma） spiradenoma（らせん腺腫）、鼻周囲の毛包上皮腫、あるいはその組み合わせがあれば疑う。

基底細胞癌との鑑別

⭐ ここが本症の中心である。 まず組織形態で寄せ、決まらないときだけ免疫染色を足す。

免疫染色は補助である。

💡 組み合わせると切れ味が上がる。 アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 陰性かつCK20陽性は線維形成性毛包上皮腫 desmoplastic trichoepithelioma 線維形成性毛包上皮腫（desmoplastic trichoepithelioma） desmoplastic trichoepithelioma（線維形成性毛包上皮腫） に対し感度87%・特異度100%、アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 陽性かつCK20陰性は基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） に対し特異度100%・感度61%である⁵。⚠️ 後者は特異度が高くても感度が61%しかない——陰性でも基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） を否定できない。

⚠️ 免疫染色に期待しすぎない。 免疫染色パネルが毛包上皮腫と基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） を区別できるのはおよそ36%の症例にとどまるとも報告されており、臨床像と組織像との突き合わせが要る¹。小さな生検検体ではPHLDA1が弱拡大 low-power magnification 弱拡大（low-power magnification） low-power magnification（弱拡大） で判定できる点で有利である³。

⚠️ 線維形成性毛包上皮腫desmoplastic trichoepithelioma 線維形成性毛包上皮腫（desmoplastic trichoepithelioma）desmoplastic trichoepithelioma（線維形成性毛包上皮腫） は硬化型 morpheaform BCC硬化型（morpheaform BCC） morpheaform BCC（硬化型）／モルフェア型morpheaform モルフェア型（morpheaform）morpheaform（モルフェア型） 基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） に加えて微小嚢胞性付属器癌 microcystic adnexal carcinoma 微小嚢胞性付属器癌（microcystic adnexal carcinoma） microcystic adnexal carcinoma（微小嚢胞性付属器癌） とも紛らわしい。 BerEP4が役に立つのは基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） と微小嚢胞性付属器癌 microcystic adnexal carcinoma 微小嚢胞性付属器癌（microcystic adnexal carcinoma） microcystic adnexal carcinoma（微小嚢胞性付属器癌） （BerEP4陰性）の区別であって、毛包系良性腫瘍との区別ではない⁴。

治療

第一は外科的切除で、Mohs顕微鏡下手術Mohs micrographic surgery Mohs顕微鏡下手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs顕微鏡下手術） の再発率が最も低い¹。

⚠️ 多発例では「取り切る」戦略が成り立たない。 早期切除と直接縫合 primary closure直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合）・腫瘍核出tumor enucleation腫瘍核出（tumor enucleation）tumor enucleation（腫瘍核出）・二次治癒secondary intention 二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） といった組織温存的な方針をとる²¹。炭酸ガスレーザーcarbon dioxide laser 炭酸ガスレーザー（carbon dioxide laser）carbon dioxide laser（炭酸ガスレーザー） は小さな鼻周囲病変に有用だが反復治療を要する。

⚠️⚠️ 放射線療法は避ける。 DNADNA（deoxyribonucleic acid）損傷が新たな腫瘍形成 tumorigenesis 腫瘍形成（tumorigenesis） tumorigenesis（腫瘍形成） や既存病変の悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を招きうる²。

薬物療法は確立していない。1%シロリムス sirolimus シロリムス（sirolimus） sirolimus（シロリムス） 外用が多発性家族性毛包上皮腫 multiple familial trichoepithelioma 多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma） multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫） の新規病変形成を抑えたという報告、ヘッジホッグ経路阻害薬hedgehog pathway inhibitor ヘッジホッグ経路阻害薬（hedgehog pathway inhibitor）hedgehog pathway inhibitor（ヘッジホッグ経路阻害薬） ビスモデギブ vismodegib ビスモデギブ（vismodegib） vismodegib（ビスモデギブ） が CYLD 変異とGLI-1過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） をもつ患者の毛包上皮腫を著明に退縮させたという報告があるが、いずれも限られた症例の観察である¹。

⭐ CYLD皮膚症候群CYLD cutaneous syndrome CYLD皮膚症候群（CYLD cutaneous syndrome）CYLD cutaneous syndrome（CYLD皮膚症候群） では年1回以上の全身皮膚診察 total-body skin examination 全身皮膚診察（total-body skin examination） total-body skin examination（全身皮膚診察） で監視する²。急速増大・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・出血・表面の血管増生 vascularity 血管増生（vascularity） vascularity（血管増生） は悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を示唆する¹。

予後

孤発例の予後は良好で、切除でほぼ治癒する。⚠️ 悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） は稀である。 ⭐ そもそも毛芽細胞癌 trichoblastic carcinoma 毛芽細胞癌（trichoblastic carcinoma） trichoblastic carcinoma（毛芽細胞癌） の大半は既存の良性病変から生じるのではない——文献上の毛芽細胞癌 trichoblastic carcinoma 毛芽細胞癌（trichoblastic carcinoma） trichoblastic carcinoma（毛芽細胞癌） 93例のうち87.1%はde novo発生で、既存の良性病変からの悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） は12.9%にとどまった¹。💡 この数字が言っているのは「毛芽細胞癌trichoblastic carcinoma 毛芽細胞癌（trichoblastic carcinoma）trichoblastic carcinoma（毛芽細胞癌） の由来の内訳」であって、「毛包上皮腫が何%癌化するか」ではない。 後者は本ノートの出典が示していない。

多発例では病変が反復し、治療の回数・費用・整容面の負担が問題になる。

まとめ

• 毛包上皮腫は毛包胚細胞 follicular germinative cells 毛包胚細胞（follicular germinative cells） follicular germinative cells（毛包胚細胞） 由来の良性腫瘍で、中顔面midface 中顔面（midface）midface（中顔面） の2〜5 mmの皮膚色丘疹 skin-colored papule 皮膚色丘疹（skin-colored papule） skin-colored papule（皮膚色丘疹） として現れる。孤発例は臨床的に基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） と区別できないことが多い¹。
• ⚠️ 毛芽腫trichoblastoma 毛芽腫（trichoblastoma）trichoblastoma（毛芽腫） とは近縁だが別の名称で、散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） の分子背景も逆（毛包上皮腫はヘッジホッグ経路 Hedgehog pathwayヘッジホッグ経路（Hedgehog pathway） Hedgehog pathway（ヘッジホッグ経路）、毛芽腫trichoblastoma 毛芽腫（trichoblastoma）trichoblastoma（毛芽腫） はRAS-MAPK経路 RAS-MAPK pathwayRAS-MAPK経路（RAS-MAPK pathway） RAS-MAPK pathway（RAS-MAPK経路））。毛包上皮腫を毛芽腫 trichoblastoma 毛芽腫（trichoblastoma） trichoblastoma（毛芽腫） 系スペクトラムの一部とみなす立場も併存する¹。
• ⭐ 多発例は CYLD 皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 候群（旧称 Brooke-Spiegler症候群・家族性円柱腫症familial cylindromatosis家族性円柱腫症（familial cylindromatosis）familial cylindromatosis（家族性円柱腫症）・多発性家族性毛包上皮腫multiple familial trichoepithelioma多発性家族性毛包上皮腫（multiple familial trichoepithelioma）multiple familial trichoepithelioma（多発性家族性毛包上皮腫））を疑う。円柱腫cylindroma円柱腫（cylindroma）cylindroma（円柱腫）・らせん腺腫spiradenoma らせん腺腫（spiradenoma）spiradenoma（らせん腺腫） を伴い、常染色体顕性autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant）autosomal dominant（常染色体顕性） で子への伝達率50%²。
• 組織の決め手は乳頭状間葉小体 papillary mesenchymal body 乳頭状間葉小体（papillary mesenchymal body） papillary mesenchymal body（乳頭状間葉小体） （毛包上皮腫の93%対 角化型基底細胞癌keratotic basal cell carcinoma 角化型基底細胞癌（keratotic basal cell carcinoma）keratotic basal cell carcinoma（角化型基底細胞癌） の7%）¹。免疫染色ではPHLDA1が最も切れ味がよい³⁴。
• ⚠️ BerEP4は線維形成性毛包上皮腫 desmoplastic trichoepithelioma 線維形成性毛包上皮腫（desmoplastic trichoepithelioma） desmoplastic trichoepithelioma（線維形成性毛包上皮腫） でも21例中16例が陽性で、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） との区別に使えない⁴。免疫染色パネル全体でも区別できるのは約36%の症例にとどまる¹。
• 治療は切除（線維形成性毛包上皮腫desmoplastic trichoepithelioma 線維形成性毛包上皮腫（desmoplastic trichoepithelioma）desmoplastic trichoepithelioma（線維形成性毛包上皮腫） ではMohs顕微鏡下手術 Mohs micrographic surgery Mohs顕微鏡下手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs顕微鏡下手術） の再発率0%対 通常切除13.1%）。多発例は組織温存的に扱い、⚠️ 放射線療法は避ける²¹。