肺結核（Ziehl-Neelsen染色）

🧠 全体像：Ziehl-Neelsen染色 Ziehl-Neelsen stain Ziehl-Neelsen染色（Ziehl-Neelsen stain） Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen染色） では、ミコール酸mycolic acid ミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸） に富む細胞壁をもつ抗酸菌（acid-fast bacilli）が青い肺組織を背景に赤色の細い桿菌として残る。乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） と赤い抗酸菌は肺結核を強く支持するが、肉芽腫だけでも抗酸菌陽性だけでも結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） の確定にはならない。

標本の要点

染色原理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbol fuchsin'>カルボールフクシン</span>を加温して浸透"] --> B["抗酸菌の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycolic acid'>ミコール酸</span>に富む細胞壁へ保持"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-alcohol'>酸アルコール</span>で脱色"]
    C --> D["抗酸菌は赤色を保持"]
    C --> E["背景組織は脱色"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylene blue'>メチレンブルー</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counterstain'>対比染色</span>"]
    F --> G["赤い桿菌と青い背景"]

「抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性）」は、酸アルコールacid-alcohol 酸アルコール（acid-alcohol）acid-alcohol（酸アルコール） で処理してもカルボールフクシン carbol fuchsin カルボールフクシン（carbol fuchsin） carbol fuchsin（カルボールフクシン） を保持する性質を指す。

観察の順序

1. 低倍率で青く染まる肺胞・気管支上皮と、結節状の乾酪壊死性肉芽腫 caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma） caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） を確認する。
2. 肉芽腫の壊死部や細胞内を高倍率で系統的に走査 scanning 走査（scanning） scanning（走査） する。
3. 青い背景に対して鮮明な赤色を示す、細くわずかに湾曲した桿菌を探す。
4. 沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）、染色むら、組織片の縁を桿菌と誤認しない。

HE染色との役割分担

⚠️ 乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） は病原体確認ではない。また、抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） 陽性は「抗酸菌が存在する」ことを示すが、形態だけでMycobacterium tuberculosisと断定しない。逆に染色陰性でも菌量の少ない結核を除外できない。

💡 染色陰性になる理由は標本の作り方にもある。 ホルマリンもキシレン xylene キシレン（xylene） xylene（キシレン） も抗酸菌染色 acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain） acid-fast stain（抗酸菌染色） の感度を大きく下げることがガラス標本上の実験で示されており、パラフィンparaffin パラフィン（paraffin）paraffin（パラフィン） 包埋 embedding 包埋（embedding） embedding（包埋） 肉芽腫30検体ではリアルタイムPCR real-time PCR リアルタイムPCR（real-time PCR） real-time PCR（リアルタイムPCR） で推定した菌数 bacterial count (colony count) 菌数（bacterial count (colony count)） bacterial count (colony count)（菌数） が鏡検での計数 counting 計数（counting） counting（計数） よりかなり多かった²。組織学的に活動性に見えるのに菌が見えない、という食い違いは珍しくない。説明のつかない皮膚肉芽腫31例の検討でも、抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） の感度は72.7%・特異度95.0%で、染色陰性の3例（9.7%）が培養陽性だった³。陰性は「菌がいない」ではなく「この切片では見えなかった」と読む。

現在の結核診断では、臨床的に疑う場合、塗抹鏡検だけに依存せず、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を中心に培養・薬剤感受性検査drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） を組み合わせる。WHOWHO（World Health Organization）は結核が疑われる者の初期検査を塗抹顕微鏡ではなく推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） としている⁴。ただしその核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） でさえ、塗抹陰性・培養陽性例に対する感度は67%（Xpert MTB/RIF、培養基準の全体感度85%・特異度98%）で、培養と薬剤感受性検査 drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） を省けない¹。

乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） の構築は H1-054：肺結核（HE染色） で確認する。

まとめ

• Ziehl-Neelsen染色Ziehl-Neelsen stain Ziehl-Neelsen染色（Ziehl-Neelsen stain）Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen染色） では、抗酸菌は青い背景上の赤い細い桿菌として見える。
• 肺実質、気管支上皮、乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） と、菌体の直接像を分けて観察する。
• 肉芽腫は宿主反応 host reaction宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応）、赤色桿菌は抗酸菌の直接所見であり、両者の意味は異なる。
• 結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） の確定と薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） 評価には核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）・培養を組み合わせる。