肺結核（HE染色）

🧠 全体像：肺結核では、中心の乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を類上皮細胞 epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞）、Langhans型巨細胞Langhans giant cellLanghans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞）、リンパ球が囲む壊死性肉芽腫を形成する。HE染色は宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の構築を示すが、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） やLanghans型巨細胞 Langhans giant cell Langhans型巨細胞（Langhans giant cell） Langhans giant cell（Langhans型巨細胞） だけでは結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）を証明できないため、抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）・培養と組み合わせる。

標本の要点

肉芽腫形成

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>へ侵入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food vacuole'>食胞</span>成熟を妨げ細胞内で生存"]
    B --> C["T細胞性免疫応答"]
    C --> D["IFN-γでマクロファージを活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>化・巨細胞形成"]
    E --> F["肉芽腫で病原体を封じ込める"]
    F --> G["中心に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous necrosis'>乾酪壊死</span>"]
    G --> H["線維化・石灰化して治癒"]
    G --> I["融解・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞化</span>して進展"]

観察の順序

低倍率

1. 正常に近い肺胞と、丸い結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） の境界を確認する。
2. 肉芽腫中心の淡い無構造な乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を探す。
3. 壊死を囲む細胞層と、その外側のリンパ球・線維化を追う。

高倍率

乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は、凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） と液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） 壊死を単純に混ぜたものとして分類するより、結核などでみられる独特の顆粒状 granular顆粒状（granular） granular（顆粒状）・無構造な壊死パターンとして覚える。

初感染結核の名称

「肺病変からリンパ管炎 lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis） lymphangitis（リンパ管炎）、リンパ節炎へ広がる」という流れはGhon複合に対応する。Ranke複合はその治癒・石灰化後の名称であり、両者を同義にしない。

特異性と確定

7か国500例の肺肉芽腫を肺病理専門医が見直した研究では、病因が特定できたのは58%（290例）にとどまり、抗酸菌または真菌感染が25%、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） が27%で、42%は組織学的検索 histologic examination 組織学的検索（histologic examination） histologic examination（組織学的検索） を尽くしても病因を決められなかった¹。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） も陰性で結核を否定できない——Xpert MTB/RIFの統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） は培養を基準に85%（特異度98%）だが、塗抹陰性・培養陽性例では67%まで落ちる²。それでもWHOWHO（World Health Organization）は、結核が疑われる者の初期検査として塗抹顕微鏡ではなく推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を置いている³。

抗酸菌の直接像は H1-055：肺結核（Ziehl-Neelsen染色Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen染色（Ziehl-Neelsen stain）Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen染色）） で確認する。

まとめ

• 中心乾酪壊死 caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死）、類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）、Langhans型巨細胞Langhans giant cellLanghans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞）、リンパ球、線維化を同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に読む。
• 乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） は結核を示唆するが、それだけで菌を確定しない。
• Ghon複合と、治癒・石灰化したRanke複合を区別する。
• 抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）、培養で病原体を確認する。