肺結核（肉眼標本）

🧠 全体像：肺結核（pulmonary tuberculosis）は結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） による慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） 症で、乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫）、線維化、石灰化、空洞形成cavitation 空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成） などを示す。初感染結核Primary TB 初感染結核（Primary TB）Primary TB（初感染結核） と再活性化結核では好発部位と進展形式が異なる。

初感染と二次性結核

治癒した初感染病変がそのまま「二次性結核になる」のではない。菌が潜伏し、免疫低下などを契機に再活性化した病態を二次性結核という。

💡 「二次性＝内因性再活性化」も決めつけない。 治癒後に再発した16例の菌株をRFLP解析した研究では、12例で初回と再発の菌株型が異なり、高蔓延地域では外因性再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） が二次性結核の主要な成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） になりうると示された¹。組織像だけでは再活性化と再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を区別できない。

病変形成

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で生存"]
    B --> C["T細胞性免疫とマクロファージ活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Langhans giant cell'>Langhans型巨細胞</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseating necrotizing granuloma'>乾酪壊死性肉芽腫</span>"]
    E --> F["線維化・石灰化"]
    E --> G["融解・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞形成</span>"]
    G --> H["経気道性散布"]

用語の整理

診断上の注意

乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） は結核を強く示唆するが、真菌症や非結核性抗酸菌症 nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease） nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） でも生じる。確定には抗酸菌染色 acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain） acid-fast stain（抗酸菌染色）、結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） 核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）、培養と薬剤感受性検査 drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） を組み合わせる²。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） の陰性は結核を否定しない——Xpert MTB/RIFの統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） は培養基準で85％（特異度98％）、塗抹陽性smear-positive 塗抹陽性（smear-positive）smear-positive（塗抹陽性） 例では98％だが塗抹陰性・培養陽性例では67％にとどまるため、培養と薬剤感受性検査 drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） を省けない³。

まとめ

• 結核では乾酪壊死 caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死）、肉芽腫、線維化・石灰化、空洞を評価する。
• Ghon複合と治癒後のRanke複合を区別する。
• 再活性化結核は肺尖部 apex of the lung 肺尖部（apex of the lung） apex of the lung（肺尖部） 優位で空洞形成 cavitation 空洞形成（cavitation） cavitation（空洞形成） と気道散布 airway spread 気道散布（airway spread） airway spread（気道散布） を起こしやすい。