急性痛風

🧠 全体像：急性痛風発作 acute gout attack 急性痛風発作（acute gout attack） acute gout attack（急性痛風発作） は、尿酸一ナトリウムmonosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム） （MSU）結晶が関節へ析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） し自然免疫を活性化することで起こる、急激発症の単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）である。第1中足趾節関節first metatarsophalangeal joint 第1中足趾節関節（first metatarsophalangeal joint）first metatarsophalangeal joint（第1中足趾節関節） （母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） MTP関節）の発作は「podagra（ポダグラpodagraポダグラ（podagra）podagra（ポダグラ））」と呼ばれ最も典型的だが、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・膝など他の関節でも起こる。確定診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の結晶の証明で、同時に化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を外すために関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） が要となる。背景の痛風の病態と尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） は疾患ノートで扱う。

臨床像

痛みは急速に強まり、発症から24時間未満で最悪となる¹。罹患関節は発赤・熱感・腫脹を伴う。安静時にも疼くほどの激痛で、掛け布団が触れるだけでも耐えられないと訴えることがある。夜間・早朝の発症が多く、単関節性のことが多いが多関節同時発症もあり得る。抗炎症治療anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy）anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） の有無にかかわらず14日以内に消退し、発作の間は症状が元の状態まで完全に消えるのが典型的な経過である²。

関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 検査ができない場面で臨床診断を支える所見は、足（特に第1MTP関節）または足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）、同様の急性関節炎の既往、24時間未満で最悪となる急速な激痛と腫脹、発赤、男性、心血管疾患と高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） である。ただしこれらは強く示唆的でも痛風に特異的ではない¹。

診断の進め方

⭐ 痛風を疑えば関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） （または痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の穿刺液）で結晶を探す。 偏光顕微鏡polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope）polarization microscope（偏光顕微鏡） でMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） を証明すれば確定診断になる¹。EULARは、診断のついていない炎症性関節炎 inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節炎） でも関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の結晶検索を強く推奨している¹。

⚠️ 発赤・熱感を伴う急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） では化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の除外が必須である。 単一の三次医療機関 tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関） で関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） を後ろ向きに調べた研究では、結晶性関節炎crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis）crystal arthritis（結晶性関節炎） （ピロリン酸カルシウム結晶calcium pyrophosphate crystal ピロリン酸カルシウム結晶（calcium pyrophosphate crystal）calcium pyrophosphate crystal（ピロリン酸カルシウム結晶） を含む）の関節の5%に感染が併存し、MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） の穿刺液に限っても4%に併存していた。結晶を認めたことだけでは化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を除外できない³。MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） を確認できても関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） のGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を提出し、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） を考えるなら血液培養も採る³。同じ研究は、Gram染色Gram stain Gram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色） が陰性で、CRPが100 mg/L未満、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が10,000/µL未満であれば、感染の併存はきわめて考えにくいとしている³。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span><br>発赤・熱感・腫脹"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>で結晶検索"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gout flare'>痛風発作</span>と確定"]
    C -->|"結晶なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystal arthritis'>結晶性関節炎</span><br>その他の関節炎を再検討"]
    D -->|"菌を認める"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>として治療<br>結晶があっても併存を考える"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>が出るまで感染の併存を否定しない"]

💡 発作中の血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） は正常のことがある。 痛風の約10%は発作中の血清尿酸が6 mg/dL未満であり、発作中の測定は診断的価値が限られる¹。正常値だからといって痛風を否定しない。ACR/EULAR 分類基準も、血清尿酸は尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を受けていない時期に、発作開始から4週間を超えてから測るのが望ましく、可能なら条件を整えて測り直すとしている²。逆に、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） だけで痛風と診断してはならない¹。

ACR/EULAR 2015 分類基準は、観察研究や臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象を揃えるための基準である²。

十分基準を満たさないときの配点は次のとおりである²。

⚠️ 分類基準は個々の患者の臨床診断に使うことを意図しておらず、臨床では関節・結節の穿刺が診断の必須要素であり続けると基準自体が明記している²。

発作の治療の第一選択

ACR 2020 は、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAIDs・グルココルチコイド（経口・関節内・筋注）のいずれかを第一選択として強く推奨し、3者の間に優先順位を付けず、患者の要因と希望で選ぶとしている⁴。実際には腎機能、消化管出血や心血管のリスク、糖尿病、併用薬（コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） と相互作用する薬）が選択を左右する。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） を使うなら、効果が同等で有害事象が少ない低用量を選ぶ⁴。経口摂取できない患者ではグルココルチコイドを非経口で用いる⁴。⚠️ 関節内ステロイドは化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を除外してから行う。用量・禁忌・発作予防prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防） の詳細は痛風とコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）で扱う。

誘因

まとめ

• 急性痛風発作acute gout attack 急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作） はMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） による急激発症の単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） で、第1MTP関節の発作 podagra 発作（podagra） podagra（発作） が典型である。
• 確定診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） の証明で、発作中の血清尿酸は正常のことがあるため否定の根拠にならない。
• 発赤・熱感を伴う急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） では、結晶を確認できても化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の併存を必ず除外する（Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養）。
• 発作の第一選択はコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） （低用量）・NSAIDs・グルココルチコイドのいずれかで、患者の要因で選ぶ。
• プリン体・アルコール摂取、脱水、利尿薬、尿酸の急激な変動が誘因となる。