慢性中耳炎の種類

🧠 全体像：慢性中耳疾患は、持続する鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） を主体とする慢性化膿性中耳炎 chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media） chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎）、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） を伴わない貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） 主体の滲出性中耳炎 otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME） otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）、骨破壊性真珠腫bone-destructive cholesteatoma 骨破壊性真珠腫（bone-destructive cholesteatoma）bone-destructive cholesteatoma（骨破壊性真珠腫） に分けて考える。これは教育的 educational 教育的（educational） educational（教育的） 整理であり、真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） を慢性化膿性中耳炎 chronic suppurative otitis media 慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media） chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎） の一病型・合併病変として扱うこともある。¹

分類

慢性化膿性中耳炎

診断の中核は慢性鼓膜穿孔 chronic tympanic membrane perforation 慢性鼓膜穿孔（chronic tympanic membrane perforation） chronic tympanic membrane perforation（慢性鼓膜穿孔） と間欠的または持続性耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） である。発熱・強い耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は通常なく、存在すれば急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） または合併症を疑う。

病型

• 中心性穿孔central perforation 中心性穿孔（central perforation）central perforation（中心性穿孔） を主体とする粘膜病変：主に緊張部 pars tensa 緊張部（pars tensa） pars tensa（緊張部） に生じ、鼓膜輪annulus 鼓膜輪（annulus）annulus（鼓膜輪） が保たれる
• 弛緩部pars flaccida 弛緩部（pars flaccida）pars flaccida（弛緩部） 病変、辺縁性穿孔marginal perforation辺縁性穿孔（marginal perforation）marginal perforation（辺縁性穿孔）、陥凹ポケットretraction pocket 陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット） ：真珠腫 cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫） 性病変を強く疑う

症状と診断

• 反復性無痛性粘膿性耳漏recurrent painless mucopurulent otorrhea反復性無痛性粘膿性耳漏（recurrent painless mucopurulent otorrhea）recurrent painless mucopurulent otorrhea（反復性無痛性粘膿性耳漏）、伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL）
• 進行すると耳小骨破壊 ossicular erosion耳小骨破壊（ossicular erosion） ossicular erosion（耳小骨破壊）、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性） / 感音難聴
• 耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）・顕微鏡検査microscopy 顕微鏡検査（microscopy）microscopy（顕微鏡検査） で穿孔位置、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、陥凹ポケットretraction pocket 陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット） を評価
• 純音聴力検査pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査） （PTA）、ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） は聴力・中耳機能を評価
• 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） 培養検査 culture 培養検査（culture） culture（培養検査） は難治・再発時に行う
• 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）・骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）・合併症疑いでは高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影 High-resolution temporal-bone CT高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影（High-resolution temporal-bone CT） High-resolution temporal-bone CT（高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影）、必要時拡散強調磁気共鳴画像 diffusion-weighted MRI拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI） diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像）

治療

感染時は耳内清掃 aural toilet 耳内清掃（aural toilet） aural toilet（耳内清掃） と非耳毒性局所抗菌薬 topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗菌薬） を用い、耳を乾燥させる。局所抗菌薬topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial）topical antimicrobial（局所抗菌薬） は広く第一選択とされるが、全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） との比較エビデンスは低〜非常に低確実性である。急性全身感染・周囲進展がなければ全身性抗菌薬はルーチンには用いない。² 持続穿孔、難聴、反復耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） に対して鼓室形成術 tympanoplasty鼓室形成術（tympanoplasty） tympanoplasty（鼓室形成術） ± 耳小骨形成術ossiculoplasty 耳小骨形成術（ossiculoplasty）ossiculoplasty（耳小骨形成術） を検討し、病変範囲により鼓室乳突手術 tympanomastoid surgery 鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery） tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術） を併用する。¹

真珠腫

中耳・乳突内に角化扁平上皮 Keratinizing squamous epithelium 角化扁平上皮（Keratinizing squamous epithelium） Keratinizing squamous epithelium（角化扁平上皮） とケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） デブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） が蓄積し、慢性炎症と圧 / 酵素性骨破壊enzymatic bone erosion 酵素性骨破壊（enzymatic bone erosion）enzymatic bone erosion（酵素性骨破壊） を起こす病変である。真の腫瘍ではない。

分類と形成

flowchart TD
  A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle-ear'>陰性中耳</span>圧"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pars flaccida'>弛緩部</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>緊張部陥凹</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-cleaning failure'>ケラチン自浄機構不全</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sac'>真珠腫嚢</span>拡大"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ossicular'>耳小骨性</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='scutum'>上鼓室外側壁</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinth'>迷路</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conductive hearing loss'>伝音難聴</span>（CHL）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>（facial palsy）・瘻孔（fistula）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>（intracranial complication）"]

臨床像

• 悪臭を伴う無痛性持続性 / 反復性耳漏recurrent otorrhea反復性耳漏（recurrent otorrhea）recurrent otorrhea（反復性耳漏）
• 進行性伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL）、時に感音難聴
• 耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）
• めまい / 陽性瘻孔症状 fistula sign瘻孔症状（fistula sign） fistula sign（瘻孔症状）、顔面筋力低下facial weakness 顔面筋力低下（facial weakness）facial weakness（顔面筋力低下） は進展所見 findings of disease extension進展所見（findings of disease extension） findings of disease extension（進展所見）

耳鏡検査Otoscopy 耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査） では上鼓室 epitympanum 上鼓室（epitympanum） epitympanum（上鼓室） の痂皮、陥凹ポケットretraction pocket 陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット） 内の白色ケラチン white keratin 白色ケラチン（white keratin） white keratin（白色ケラチン） デブリ debrisデブリ（debris） debris（デブリ）、辺縁性穿孔marginal perforation辺縁性穿孔（marginal perforation）marginal perforation（辺縁性穿孔）、肉芽granulation 肉芽（granulation）granulation（肉芽） を探す。耳垢Cerumen 耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢） に見えるデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） を盲目的に除去しない。

治療

原則は手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 除去で、鼓室乳突手術tympanomastoid surgery鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery）tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術） ± 鼓室形成術tympanoplasty鼓室形成術（tympanoplasty）tympanoplasty（鼓室形成術） / 耳小骨再建ossicular reconstruction 耳小骨再建（ossicular reconstruction）ossicular reconstruction（耳小骨再建） を行う。第一目標は安全で乾燥した耳の獲得であり、聴力温存hearing preservation聴力温存（hearing preservation）hearing preservation（聴力温存）・再建は病変制御 disease control 病変制御（disease control） disease control（病変制御） との両立を図る。感染を局所治療で一時制御しても、真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） そのものは消失しない。³ 外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU) 外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型） では残存・再発監視が特に重要で、非エコープラナー法non-EPI 非エコープラナー法（non-EPI）non-EPI（非エコープラナー法） 拡散強調磁気共鳴画像 diffusion-weighted MRI 拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI） diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像） が有用である。画像所見、術式、病変リスクに応じて二期確認手術 second-look surgery 二期確認手術（second-look surgery） second-look surgery（二期確認手術） と組み合わせて判断する。⁴

まとめ

• 慢性鼓膜穿孔chronic tympanic membrane perforation 慢性鼓膜穿孔（chronic tympanic membrane perforation）chronic tympanic membrane perforation（慢性鼓膜穿孔） と耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） が慢性化膿性中耳炎 chronic suppurative otitis media 慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media） chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎） （CSOM）の軸で、強い痛み・発熱は合併症を疑う。
• 真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） は角化上皮 keratinizing epithelium 角化上皮（keratinizing epithelium） keratinizing epithelium（角化上皮） が骨を破壊するため、原則手術治療である。
• コンピュータ断層撮影（CTCT, computed tomography）は骨性解剖、拡散強調磁気共鳴画像diffusion-weighted MRI 拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI）diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像） は真珠腫 cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫） 検出・再発評価に役立つ。