急性化膿性中耳炎の臨床経過・治療と鼓膜切開

🧠 全体像：急性中耳炎 acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM） acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は上気道感染症 upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染症） 後の耳管機能不全 Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction） Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） を背景に、中耳に急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） と貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を生じる。診断の核は「急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） ＋鼓膜膨隆 tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)鼓膜膨隆（tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)） tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)（鼓膜膨隆）」で、治療は十分な鎮痛を基礎に、年齢・重症度・両側性・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・経過観察可能性から抗菌薬と観察を選ぶ。

病因とリスク因子

ウイルス性上気道感染症viral upper respiratory tract infection ウイルス性上気道感染症（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道感染症） に続き、上咽頭細菌叢nasopharyngeal flora 上咽頭細菌叢（nasopharyngeal flora）nasopharyngeal flora（上咽頭細菌叢） が耳管を上行する。主な細菌は肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、モラクセラ・カタラーリスMoraxella catarrhalis モラクセラ・カタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（モラクセラ・カタラーリス） である。A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） なども原因となる。授業はレンサ球菌、ブドウ球菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、グラム陰性菌を挙げ、感染経路を耳管性、血行性、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の3つに分ける。大多数は耳管性で、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） は鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） を介する。

• 乳幼児の短く水平な耳管
• 集団保育Daycare集団保育（Daycare）Daycare（集団保育）・過密、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）
• 哺乳瓶栄養Bottle feeding哺乳瓶栄養（Bottle feeding）Bottle feeding（哺乳瓶栄養）、おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）、母乳期間が短いこと
• 頭蓋顔面奇形Craniofacial anomaly頭蓋顔面奇形（Craniofacial anomaly）Craniofacial anomaly（頭蓋顔面奇形）、ダウン症候群Down syndromeダウン症候群（Down syndrome）Down syndrome（ダウン症候群）、免疫不全
• 反復性上気道感染症recurrent upper respiratory tract infection反復性上気道感染症（recurrent upper respiratory tract infection）recurrent upper respiratory tract infection（反復性上気道感染症）、アデノイド増殖症adenoid hypertrophyアデノイド増殖症（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド増殖症）

臨床経過

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral upper respiratory tract infection'>ウイルス性上気道感染症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle-ear effusion'>中耳貯留液</span>"]
  C --> D["細菌性 / ウイルス性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
  D --> E["鼓膜充血・膨隆・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>・発熱"]
  E --> F{"経過"}
  F -->|"改善"| G["炎症軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effusion'>貯留液</span>はしばらく残り得る"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous perforation'>自発性穿孔</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>、疼痛軽減"]
  F -->|"進展"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoiditis'>乳様突起炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinthitis'>内耳炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>"]

症状は急性耳痛 acute otalgia急性耳痛（acute otalgia） acute otalgia（急性耳痛）、発熱、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・咳である。小児では、2週間以内の上気道感染症 upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染症） の後に、食欲低下、悪心、嘔吐を伴うことがある。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） 時は新規耳漏 new-onset otorrhea 新規耳漏（new-onset otorrhea） new-onset otorrhea（新規耳漏） を認める。

診断

急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は単なる鼓膜発赤ではなく、中耳液と急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を確認して診断する。¹

• 中等度–高度の鼓膜膨隆 tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)鼓膜膨隆（tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)） tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)（鼓膜膨隆）、または外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） によらない急性耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）
• 軽度膨隆mild bulging 軽度膨隆（mild bulging）mild bulging（軽度膨隆） に48時間以内の急性耳痛 acute otalgia 急性耳痛（acute otalgia） acute otalgia（急性耳痛） または強い鼓膜発赤を伴う
• 気密耳鏡検査pneumatic otoscopy 気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy）pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査） で可動性低下、ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） 型 Bは貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を支持
• 聴覚検査hearing test (audiometry) 聴覚検査（hearing test (audiometry)）hearing test (audiometry)（聴覚検査） は反復例・長期貯留液persistent effusion長期貯留液（persistent effusion）persistent effusion（長期貯留液）・聴覚懸念で行う
• 培養検査culture 培養検査（culture）culture（培養検査） はルーチンではなく、重症・難治・免疫不全、鼓室穿刺tympanocentesis 鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺） 時に検討する
• コンピュータ断層撮影（CT） / 磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） は合併症が疑われる場合に限る

耳痛の鑑別

耳痛otalgia 耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） は、耳そのものが原因の一次性（耳原性）と、耳の外から放散する二次性（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））に分け、急性・亜急性か慢性かでも整理する。

一次性の耳痛

代表的な原因は次のとおりである。

• 耳管機能不全Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） ：換気、分離、排泄の3つの働きが障害される。バルサルバ法Valsalva maneuver バルサルバ法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（バルサルバ法） とティンパノメトリー Tympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry） Tympanometry（ティンパノメトリー） で機能を調べ、陰圧側（授業の例では約−270 daPa、高さ約0.4 ml）にずれた低いピークのティンパノグラム Tympanogram ティンパノグラム（Tympanogram） Tympanogram（ティンパノグラム） を示す（耳管の機能と診察）。
• 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） とその合併症。
• 外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） （耳介・外耳道の疾患）。
• 耳介の軟骨・軟部組織の感染：軟骨膜炎 Perichondritis軟骨膜炎（Perichondritis） Perichondritis（軟骨膜炎）、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）、帯状疱疹（ラムゼイ・ハント症候群Ramsay Hunt syndromeラムゼイ・ハント症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（ラムゼイ・ハント症候群））。丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） は耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） まで赤くなるが、軟骨膜炎Perichondritis 軟骨膜炎（Perichondritis）Perichondritis（軟骨膜炎） は軟骨のない耳垂 lobule 耳垂（lobule） lobule（耳垂） を侵さない。
• 腫瘍、外傷。

急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） と外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） は、次の点で見分ける。

中耳炎で次の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） があるときは、頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） や乳様突起炎 mastoiditis 乳様突起炎（mastoiditis） mastoiditis（乳様突起炎） を疑う（化膿性中耳炎suppurative otitis media 化膿性中耳炎（suppurative otitis media）suppurative otitis media（化膿性中耳炎） の合併症）。

• 嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、意識の変容
• 激しい頭痛、悪心
• めまい
• 神経症状
• 耳後部postauricular 耳後部（postauricular）postauricular（耳後部） の腫脹

二次性の耳痛（関連痛）

耳には三叉神経（V）、顔面神経（VII）、舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） （IX）、迷走神経（X）、第1〜第3頸神経 cervical 頸神経（cervical） cervical（頸神経） が分布するため、これらの領域の病変が耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） として現れる（授業は頸神経 cervical 頸神経（cervical） cervical（頸神経） を第1〜第3、引用した論文は第2・第3と書く）。耳痛otalgia 耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） の約半数は二次性で、耳の症状を伴わない耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は二次性を強く示唆する。三叉神経は口腔粘膜・歯・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）・副鼻腔と、舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） と迷走神経は上気道と、頸神経cervical 頸神経（cervical）cervical（頸神経） は頸椎病変 cervical spine lesion 頸椎病変（cervical spine lesion） cervical spine lesion（頸椎病変） と耳を結ぶ。²

嗄声・嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・呼吸困難・新しい頸部腫瘤 neck mass頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤）、喫煙・飲酒歴があれば悪性腫瘍を疑い、頸部の造影CTと、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） での鼻咽腔 nasopharynx 鼻咽腔（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽腔） の内視鏡検査を行う。²

⚠️ 授業資料との差：授業の二次性耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） の頁は、咽頭・喉頭からの関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） の経路を「第X・XI脳神経」と書く一方、別の頁では第V・VII・IX・X脳神経と第1〜第3頸神経 cervical 頸神経（cervical） cervical（頸神経） を挙げており、記載が揃っていない。咽頭・喉頭は舌咽神経 glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX） glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） （IX）と迷走神経（X）が耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） の経路で、副神経accessory nerve 副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経） （XI）は運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） なので耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） の経路としては挙げない。ここでは第IX・X脳神経に統一して書く。

治療

鎮痛

年齢・体重に適したパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） / アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） またはイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を定時に用いる。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） がなく、地域で承認された製剤があれば局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 鎮痛滴下 dribbling 滴下（dribbling） dribbling（滴下） も選択肢となる。

経過観察と抗菌薬

多くの小児急性中耳炎 acute otitis media in children, AOM 小児急性中耳炎（acute otitis media in children, AOM） acute otitis media in children, AOM（小児急性中耳炎） は数日で自然軽快する。重症でない年長児など、48–72時間の確実な経過観察が可能なら慎重な経過観察または遅延処方 delayed prescription 遅延処方（delayed prescription） delayed prescription（遅延処方） を選べる。一方、全身状態不良、高度耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） / 高熱、非常に幼い児、両側性、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）、経過観察困難では即時抗菌薬を考える。

抗菌薬を用いる場合は、地域の耐性・アレルギーを考慮しつつ狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） のアモキシシリンを第一選択とする。アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）は、βラクタマーゼ産生菌のリスクがある場合などに選ぶ。無効時は48–72時間で診断と薬剤を再評価する。イタリアのコンセンサスは、健康な小児ではアモキシシリンを48〜72時間の経過観察の後に始め、投与量は1日90 mg/kgを3回に分け、5日間投与するとする。³

米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） の意思決定フローチャート（2013年のガイドラインを出典とする。対象は生後6か月〜12歳。ガイドライン本文は未取得）の使い分けは、年齢と重症度で決まる。抗菌薬を始めるときの第一選択は高用量アモキシシリン（1日80〜90 mg/kg、分2、最大2 g）である。重症の徴候（39℃以上の発熱、中等度から高度の耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、48時間以上続く耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） のいずれか）があれば、抗菌薬を始める。重症の徴候がなければ、6〜23か月の両側例は抗菌薬を始め、6〜23か月の片側例と24か月以上（片側・両側とも）は経過観察を優先して保護者と相談し、追跡の仕組みを確保する。観察中に48〜72時間で症状が続くか悪化すれば、抗菌薬を始める。投与期間は、重症の徴候があるとき、または2歳未満では10日、重症の徴候がなく2〜5歳では7日、6歳以上では5〜7日である。米国では、直近30日以内にアモキシシリンを使った児、化膿性結膜炎を伴う児、アモキシシリンが効かない反復性中耳炎 recurrent otitis media 反復性中耳炎（recurrent otitis media） recurrent otitis media（反復性中耳炎） の既往がある児には、クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）・アモキシシリンを選ぶ。⁴

抗菌薬の利益は大きくない。高所得国の13試験（3,401例）を集めたコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） に比べ、抗菌薬は24時間時点の疼痛を減らさず（相対危険0.89、5試験1,394例）、2〜3日時点で疼痛のある児を約3割減らした（相対危険0.71、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 20、7試験2,320例）。嘔吐・下痢・発疹などの有害事象は増えた（相対危険1.38、有害必要数14、8試験2,107例）。6〜8週時点（3試験953例）と3か月時点（3試験809例）の異常なティンパノメトリー Tympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry） Tympanometry（ティンパノメトリー） 所見には差がなかった。⁵

日本のガイドライン（小児急性中耳炎診療ガイドライン2024年版）

⚠️ 授業資料・欧州との差：授業は治療として点鼻薬・抗菌薬・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・鼓膜切開myringotomy 鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開） を並べるだけで、重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） も抗菌薬の選択も示さない。経過観察についても授業は触れない。欧州の例として上のイタリアのコンセンサスは、健康な小児で48〜72時間の経過観察の後に抗菌薬を始める。日本のガイドラインは、鼓膜所見に重きを置いた重症度スコアで軽症・中等症・重症に分け、抗菌薬を使わず3日間経過観察するのは軽症に限る。薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） 菌の頻度（2017年にペニシリン耐性肺炎球菌5.7%、βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性 ampicillin-resistant (ampicillin resistance) アンピシリン耐性（ampicillin-resistant (ampicillin resistance)） ampicillin-resistant (ampicillin resistance)（アンピシリン耐性） インフルエンザ菌 H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌） 34.0%）に基づく国内の事情を反映している。⁶

重症度は、鼓膜所見（発赤・膨隆・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏））と臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） （耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・発熱・啼泣crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） 不機嫌）をスコア化して決める。

膨隆と耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） のスコアは加算してよい。合計が5点以下を軽症、6〜11点を中等症、12点以上を重症とする。

• 抗菌薬の1日量の上限は、アモキシシリンが1回45 mg/kg・1日90 mg/kg、セフジトレンピボキシルが1回200 mg・1日600 mg、テビペネムピボキシルが1回300 mg・1日600 mg、トスフロキサシンtosufloxacin トスフロキサシン（tosufloxacin）tosufloxacin（トスフロキサシン） が1回180 mg・1日360 mg。中等症・重症の初回治療は5日間投与とし、3〜4日目に再評価する。テビペネムピボキシルの投与期間は7日間以内を目安とする。
• 鼓膜切開myringotomy 鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開） は、中等症・重症のアルゴリズムのどの段階でも、高度の鼓膜異常所見がある場合、適切な抗菌薬治療でも鼓膜所見が改善しない・悪化する場合に検討する。
• 厚生労働省『抗微生物薬適正使用の手引き』の乳幼児の項は、全身状態が良く中耳由来の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） がなければ、保護者に説明のうえ抗菌薬を使わず2〜3日間経過観察するとし、抗菌薬を使う場合はアモキシシリン1日60〜90 mg/kg（分3、90 mg/kgを超えない）を2歳未満は10日間、それ以降は5日間投与するとする。観察日数と2歳未満の投与期間が、日本耳科学会のガイドライン（軽症は3日観察、初回5日間）と異なる。⁷
• 鼻疾患nasal disease 鼻疾患（nasal disease）nasal disease（鼻疾患） を合併する例では、鼻処置も治療の選択肢になる（推奨度はオプション、エビデンスの質D）。授業が挙げる点鼻薬とは別の扱いである。
• 抗ヒスタミン薬は急性中耳炎 acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM） acute otitis media, AOM（急性中耳炎） に有効でなく、投与しないよう強く勧める（強い推奨、エビデンスの質A）。点耳薬otic drops 点耳薬（otic drops）otic drops（点耳薬） は、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） やチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 留置などで薬液が中耳腔 middle ear cavity 中耳腔（middle ear cavity） middle ear cavity（中耳腔） へ届く例に使い、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） が無い耳には無効で使うべきでない。
• 抗菌薬は、鎮痛を主目的に使うことを勧めない。耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・発熱（38.5℃以上）にはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 10〜15 mg/kgの頓用が選択肢となる。
• 反復性中耳炎recurrent otitis media 反復性中耳炎（recurrent otitis media）recurrent otitis media（反復性中耳炎） は、過去6か月以内に3回以上、12か月以内に4回以上の急性中耳炎 acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM） acute otitis media, AOM（急性中耳炎） に罹患する場合と定義し、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） 留置を推奨する（エビデンスの質B。エピソードの間に貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） が遷延するタイプでの有効性が期待される）。

⚠️ ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗菌薬（セフジトレン、テビペネム、セフカペンなど）は、乳幼児で低カルニチン血症 hypocarnitinemia 低カルニチン血症（hypocarnitinemia） hypocarnitinemia（低カルニチン血症） に伴う低血糖を起こし、死亡例も報告されている。同ガイドラインの追補版は、不必要な投与と反復・長期投与を避けることを強く推奨する。活気低下・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・傾眠・けいれん・意識障害があれば血糖を測り、低血糖を疑えば原因薬を中止してブドウ糖を投与することも推奨する。バルプロ酸の併用例は特に注意し、血清カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） が低下する先天性代謝異常が判明している場合は投与しない。低血糖の重篤例の多くは乳幼児で、投与が短期間でも起こりうる。⁸

鼓膜切開術

鼓膜を下象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） で切開し、膿・貯留液effusion 貯留液（effusion）effusion（貯留液） を吸引して減圧・培養する。排膿・標本採取では病変と解剖に応じ前下または後下象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） を選ぶ。局所または全身麻酔下で行う。鼓膜換気チューブtympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube）tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） は鼓膜切開術 myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy） myringotomy（鼓膜切開術） へルーチンに追加するものではなく、反復性急性中耳炎recurrent acute otitis media 反復性急性中耳炎（recurrent acute otitis media）recurrent acute otitis media（反復性急性中耳炎） や持続性中耳貯留液 middle-ear effusion 中耳貯留液（middle-ear effusion） middle-ear effusion（中耳貯留液） など別の適応で判断する。⁹

主な適応

授業資料は急性期の適応として、膨隆した鼓膜、適切な抗菌薬の後も続く急性中耳感染、合併症（乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、迷路炎labyrinthitis迷路炎（labyrinthitis）labyrinthitis（迷路炎）、髄膜炎）の疑いの3つを挙げる。日本のガイドラインは、鼓膜切開myringotomy 鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開） を中等症・重症のどの段階でも「高度の鼓膜異常所見がある場合」「適切な抗菌薬でも鼓膜所見が改善しない・悪化する場合」に検討するとする。⁶

• 強く膨隆し、激しい疼痛・発熱が治療に反応しない
• 適切な抗菌薬後も持続性急性中耳感染
• 乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、髄膜炎など合併症が疑われ、排膿・培養が必要
• 免疫不全などで起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） 同定が治療へ直結する

鼓室穿刺tympanocentesis 鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺） は、とくに適切な抗菌薬へ臨床的に反応せず、起炎菌causative organism 起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌） に基づく薬剤選択が必要な症例で有用である。¹⁰

⚠️ 鼓膜切開術myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開術） は解剖を理解した専門手技であり、後上象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の耳小骨・鼓索神経chorda tympani鼓索神経（chorda tympani）chorda tympani（鼓索神経）、下方の頸静脈球 jugular bulb 頸静脈球（jugular bulb） jugular bulb（頸静脈球） を避ける。

まとめ

• 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） 診断の中心は急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） に伴う膨隆鼓膜（TM）である。
• 全例へ一律抗菌薬ではなく、鎮痛を基礎に重症度と経過観察条件で選ぶ。
• 治療抵抗性の膨隆、重症例、合併症疑いでは鼓膜切開術 myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy） myringotomy（鼓膜切開術） を検討する。