急性化膿性中耳炎の臨床経過・治療と鼓膜切開

🧠 全体像：急性中耳炎 acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM） acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は上気道感染症 upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染症） 後の耳管機能不全 Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction） Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） を背景に、中耳に急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） と貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を生じる。診断の核は「急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） ＋鼓膜膨隆」で、治療は十分な鎮痛を基礎に、年齢・重症度・両側性・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・経過観察可能性から抗菌薬と観察を選ぶ。

病因とリスク因子

ウイルス性上気道感染症viral upper respiratory tract infection ウイルス性上気道感染症（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道感染症） に続き、上咽頭細菌叢nasopharyngeal flora 上咽頭細菌叢（nasopharyngeal flora）nasopharyngeal flora（上咽頭細菌叢） が耳管を上行する。主な細菌は肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、モラクセラ・カタラーリスMoraxella catarrhalis モラクセラ・カタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（モラクセラ・カタラーリス） である。A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） なども原因となる。

• 乳幼児の短く水平な耳管
• 集団保育Daycare集団保育（Daycare）Daycare（集団保育）・過密、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）
• 哺乳瓶栄養Bottle feeding哺乳瓶栄養（Bottle feeding）Bottle feeding（哺乳瓶栄養）、おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）、母乳期間が短いこと
• 頭蓋顔面奇形Craniofacial anomaly頭蓋顔面奇形（Craniofacial anomaly）Craniofacial anomaly（頭蓋顔面奇形）、ダウン症候群Down syndromeダウン症候群（Down syndrome）Down syndrome（ダウン症候群）、免疫不全
• 反復性上気道感染症recurrent upper respiratory tract infection反復性上気道感染症（recurrent upper respiratory tract infection）recurrent upper respiratory tract infection（反復性上気道感染症）、アデノイド増殖症adenoid hypertrophyアデノイド増殖症（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド増殖症）

臨床経過

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral upper respiratory tract infection'>ウイルス性上気道感染症</span>（URTI）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Middle-ear effusion'>中耳貯留液</span>"]
  C --> D["細菌性 / ウイルス性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
  D --> E["鼓膜（TM）充血・膨隆（bulging）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>（otalgia）・発熱（fever）"]
  E --> F{"経過"}
  F -->|"改善"| G["炎症軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effusion'>貯留液</span>はしばらく残り得る"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous perforation'>自発性穿孔</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>、疼痛軽減"]
  F -->|"進展"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoiditis'>乳様突起炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>（facial palsy）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinthitis'>内耳炎</span>（labyrinthitis）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>（intracranial complication）"]

症状は急性耳痛 acute otalgia急性耳痛（acute otalgia） acute otalgia（急性耳痛）、発熱、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・咳である。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） 時は新規耳漏 new-onset otorrhea 新規耳漏（new-onset otorrhea） new-onset otorrhea（新規耳漏） を認める。

診断

急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は単なる鼓膜発赤ではなく、中耳液と急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を確認して診断する。¹

• 中等度–高度鼓膜（TM）膨隆または急性耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） （otorrhea: otitis externaによらない）
• 軽度膨隆mild bulging 軽度膨隆（mild bulging）mild bulging（軽度膨隆） に48時間以内の急性耳痛 acute otalgia 急性耳痛（acute otalgia） acute otalgia（急性耳痛） または強い鼓膜発赤を伴う
• 気密耳鏡検査pneumatic otoscopy 気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy）pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査） で可動性低下、ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） 型 Bは貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を支持
• 聴覚検査hearing test (audiometry) 聴覚検査（hearing test (audiometry)）hearing test (audiometry)（聴覚検査） は反復例・長期貯留液persistent effusion長期貯留液（persistent effusion）persistent effusion（長期貯留液）・聴覚懸念で行う
• 培養検査culture 培養検査（culture）culture（培養検査） はルーチンではなく、重症・難治・免疫不全、鼓室穿刺tympanocentesis 鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺） 時に検討する
• コンピュータ断層撮影（CTCT, computed tomography） / 磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） は合併症が疑われる場合に限る

治療

鎮痛

年齢・体重に適したパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） / アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） またはイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を定時に用いる。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） がなく、地域で承認された製剤があれば局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 鎮痛滴下 dribbling 滴下（dribbling） dribbling（滴下） も選択肢となる。

経過観察と抗菌薬

多くの小児急性中耳炎 acute otitis media in children, AOM 小児急性中耳炎（acute otitis media in children, AOM） acute otitis media in children, AOM（小児急性中耳炎） は数日で自然軽快する。重症でない年長児など、48–72時間の確実な経過観察が可能なら慎重な経過観察または遅延処方 delayed prescription 遅延処方（delayed prescription） delayed prescription（遅延処方） を選べる。一方、全身状態不良、高度耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） / 高熱、非常に幼い児、両側性、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）、経過観察困難では即時抗菌薬を考える。

抗菌薬を用いる場合は、地域の耐性・アレルギーを考慮しつつ狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） のアモキシシリンを第一選択とする。アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）（amoxicillin–clavulanate）は、βラクタマーゼ産生菌のリスクがある場合などに選ぶ。無効時は48–72時間で診断と薬剤を再評価する。²

鼓膜切開術

鼓膜を下象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） で切開し、膿・貯留液effusion 貯留液（effusion）effusion（貯留液） を吸引して減圧・培養する。排膿・標本採取では病変と解剖に応じ前下または後下象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） を選ぶ。局所または全身麻酔下で行う。鼓膜換気チューブtympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube）tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） は鼓膜切開術 myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy） myringotomy（鼓膜切開術） へルーチンに追加するものではなく、反復性急性中耳炎recurrent acute otitis media 反復性急性中耳炎（recurrent acute otitis media）recurrent acute otitis media（反復性急性中耳炎） や持続性中耳貯留液 Middle-ear effusion 中耳貯留液（Middle-ear effusion） Middle-ear effusion（中耳貯留液） など別の適応で判断する。³

主な適応

• 強く膨隆し、激しい疼痛・発熱が治療に反応しない
• 適切な抗菌薬後も持続性急性中耳感染
• 乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、髄膜炎など合併症が疑われ、排膿・培養が必要
• 免疫不全などで起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） 同定が治療へ直結する

鼓室穿刺tympanocentesis 鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺） は、とくに適切な抗菌薬へ臨床的に反応せず、起炎菌causative organism 起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌） に基づく薬剤選択が必要な症例で有用である。⁴

⚠️ 鼓膜切開術myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開術） は解剖を理解した専門手技であり、後上象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の耳小骨・鼓索神経chorda tympani鼓索神経（chorda tympani）chorda tympani（鼓索神経）、下方の頸静脈球 jugular bulb 頸静脈球（jugular bulb） jugular bulb（頸静脈球） を避ける。

まとめ

• 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） 診断の中心は急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） に伴う膨隆鼓膜（TM）である。
• 全例へ一律抗菌薬ではなく、鎮痛を基礎に重症度と経過観察条件で選ぶ。
• 治療抵抗性の膨隆、重症例、合併症疑いでは鼓膜切開術 myringotomy 鼓膜切開術（myringotomy） myringotomy（鼓膜切開術） を検討する。